淺析對急性腦出血患者手術的要點

張亞波

（山東省棗莊市立醫院，山東 棗莊 277100）

淺析對急性腦出血患者手術的要點

張亞波

（山東省棗莊市立醫院，山東 棗莊 277100）

目的 探討分析急性腦出血患者手術時機、手術方式等手術要點與療效和預后的關系。方法 回顧性分析2010年5月至2011年5月86例外科手術治療急性腦出血的臨床資料，研究分析手術時機和術式的選擇與臨床療效和預后的關系，淺析急性腦出血患者手術處理的要點。結果 急性腦出血患者行手術治療者86例，其中存活64例，死亡22例，對余64例術后隨訪6個月，按ADL分級，其中ADLI級8例，ADLII級21例，ADL III級22例，ADLIV級8例，ADLV級2例，死亡3例。即預后良好51例，預后不良13例。結論 盡可能的超早期手術以及根據患者的出血量、出血部位選擇合適的術式對臨床療效及術后的康復至關重要。

急性腦出血；手術時機；手術方式

急性腦出血，又稱腦溢血，是中老年高血壓病患者常見的一種腦血病并發癥，本病起病急驟，病情兇險，致死率高，臨床表現與出血部位、出血速度、出血量及形成的血腫大小有關，常表現為頭痛、意識障礙、惡心嘔吐、肢體功能障礙等，嚴重者可迅速昏迷甚至死亡。治療上主要是外科手術治療以及內科的對癥支持治療，常用的手術方式大致有血腫清除去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫穿刺抽吸術和腦穿刺管引流術等。超早期手術能顯著改善預后、降低病死率現已基本達成共識。本文回顧我科86例急性腦出血患者的臨床資料，分析總結急性腦出血的手術要點，為今后臨床工作提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年5月至2011年5月收治我科需行手術治療的急性腦出血患者86例，均不同程度的患有高血壓病或動脈粥樣硬化，男性45例，女性31例，平均年齡（58.4±10.36）歲，入院時緊急測量血壓均高于正常，頭顱CT平掃提示腦出血征象，其中基底節區出血包括殼核和丘腦出血51例，出血量30～70 mL，腦室出血9例，出血量20～50 mL，小腦出血10例，出血量10～25 mL，大腦半球皮質出血16例，出血量約40～60 mL。86例患者入院GCS評分預測預后，5～8分32例，有手術價值，生存概率大，但可能會不同程度的殘留后遺癥；有9～12分33例，預后相對較好，術后生存率較高；≥13分21例，有積極手術價值，應盡早手術，預后好，一般不會有后遺癥。

1.2 手術適應證、禁忌證

為保證較高的臨床治愈率以及患者的生存率，急性腦出血患者手術治療應有嚴格的納入和排出標準。手術適應證：①有高血壓或（和）動脈粥樣硬化病史，排除動脈瘤或血管畸形成因；②頭顱CT或MRI有典型的腦出血征象，淺部出血要優先考慮手術，一般來說大腦半球出血＞30 mL，小腦出血＞10 mL即為手術適應證；③無手術禁忌的全身各系統疾病，排除其他腦血管病變及腦干出血。禁忌證：有以下情況者則不宜手術：①起病急，病情兇險，就診時已發展到意識障礙V級；②患者發病時血壓高于200/180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），合并基礎疾病較多，如心、肺、肝、腎功能嚴重不全，年齡較大，體質較差，必須慎重選擇手術。

1.3 手術時間

86例患者中發病時間據手術時間2 h～7 d，平均3d±10.3h，其中分組為：A組：超早期手術（≤6 h）21例，B組：急性期手術（7～24 h）45例，C組：早期手術或延期手術（≥24 h）20例。

1.4 手術方法

①去骨瓣減壓血腫清除術：適宜出血量≥50 mL，發病時即進展為重度昏迷或腦疝，嚴重危及生命者。其中共18例患者選擇該術式，死亡9例，病死率50 %；②小骨窗開顱微創血腫清除術：適宜出血量30～50 mL，出血部位較表淺，患者中度昏迷，生命體征較平穩。采用該術式的患者共27例，死亡3例，病死率11.1 %；③定位穿刺血腫碎吸術：出血量在20～30 mL的深部血腫，患者生命體征平穩的情況下可于發病后24～48 h內在CT定位下行血腫穿刺碎吸術。其中共有32例患者采用此術式，死亡6例，病死率18.8 %；④腦室引流術：對于腦室內出血或其他部位出血量過大破入腦室者可視患者病情和腦室擴張程度在24～48 h內行單側或雙側腦室置管引流術。共有9例患者采用了該術式，死亡4例，病死率44.4 %。

1.5 統計學處理

采用SPSS12.0對數據進行統計分析，對計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結 果

本組患者急性腦出血需行手術治療者共86例，其中手術失敗死亡22例，對余64例患者進行6個月的隨訪觀察，術后死于感染等并發癥者3例。評估61例患者預后參照ADL日常生活能力評級，見表1。提示急性腦出血患者根據患者病情表現、出血量、出血部位選擇合適的術式和恰當的手術時機，預后普遍較好。

表1 急性腦出血患者術后ADL評級

對比分析不同手術時機對患者術后的康復的影響，見表2，其中了A、B兩組ADLI～III級患者比率顯著高于C組，病死率低于C組，提示了較早期手術，預后一般較好。

3 討 論

急性腦出血是一類起病急，進展兇險，致殘率較高的一類腦血管意外疾病，其治療原則是盡快清除血腫，充分止血，盡可能的阻斷或減緩進展性的腦神經元損害，手術治療是其主要治療措施。其中術式和手術時間與術后療效和康復關系尤為密切。國內外相關臨床報道和病理生理均提示開顱手術以發病7 h內清除血腫的效果最為理想，微創穿刺引流一般主張7 h后手術，因為急性腦出血死因多為腦疝或血腫壓迫中樞抑制多臟器功能活動衰竭而死亡，因腦神經元的損傷是不可逆的，故多數患者經手術搶救后均會遺留不同程度的肢體功能障礙，因此我們主張腦出血后應盡可能的超早期手術或早期手術，對患者的預后至關重要。正確的手術方式亦與患者的日后康復息息相關，我們應綜合考慮患者起病病情、出血量、出血部位選擇恰當的術式，總之在臨床工作中，因人而異，抓住恰當的手術時機，選擇合理的手術方式才能更好的提高急性腦出血患者的治愈率，降低病死率和致殘率。

表2 不同手術時機對患者預后ADL分級的比較[n（ %）]

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R743.34

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：1671-8194（2014）04-0168-02