兩種內固定方法治療尺橈骨中段雙骨折的預后比較

王 龍 王業華* 趙德勇 劉 勇 王 召

（徐州醫學院附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221004）

兩種內固定方法治療尺橈骨中段雙骨折的預后比較

王 龍 王業華* 趙德勇 劉 勇 王 召

（徐州醫學院附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221004）

目的 對比尺橈骨雙鋼板固定和尺骨髓內釘加橈骨鋼板固定治療尺橈骨中段雙骨折的臨床療效。方法 我院于2007年7月至2011年12月，共收治前臂雙骨折患者57例，平均隨訪24.3個月，對其進行回顧性分析。其中，28例患者行尺橈骨雙鋼板固定，29例患者行尺骨髓內釘加橈骨鋼板固定。比較兩組患者手術時間、切口長度、骨愈合情況及時間、術后前臂旋轉功能恢復情況（Grace-Eversmann評分）以及術后并發癥情況。結果 兩組患者的骨愈合時間以及Grace-Eversmann評分差異無統計學意義，兩組患者各有1例發生骨不連。共有10例患者出現術后并發癥，其中雙鋼板組6例，尺骨髓內釘加橈骨鋼板組4例。結論 尺橈骨雙鋼板固定和尺骨髓內釘加橈骨鋼板固定對于尺橈骨中段雙骨折都可以獲得滿意療效，但尺骨髓內釘加橈骨鋼板創傷相對較小，手術操作簡單，在生物力學和生物學固定上達到良好的組合，是一種比較適合的治療方法。

尺橈骨雙骨折；髓內釘；切開復位內固定

前臂雙骨折是日常運動及勞動時比較常見的損傷，其畸形愈合率較高，若治療不當，容易引起前臂旋轉功能障礙，很大程度影響了患者日后的生活質量。前臂雙骨折的治療目標是修復前臂尺橈骨的軸位方向、旋轉穩定性、以及術后恢復前臂的旋轉功能[1]。筆者回顧性分析兩種固定方法治療前臂中段雙骨折，并進行了對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院骨科自2007年7月至2011年12月共收治57例（男40例，女17例）符合入組標準的前臂中段雙骨折患者，57例患者均行雙鋼板固定或尺骨髓內釘加橈骨鋼板固定，隨訪時間均＞12個月。排除標準：孟氏骨折（AO分型：22-A1.3）和蓋氏骨折（AO分型：22-A2.3）患者；使用外固定架治療的患者；隨訪時間不足的患者（不足12個月）以及同側肱骨骨折患者。28例患者行雙鋼板固定（A組），平均年齡32.5歲（12～70歲）。29例患者行尺骨髓內釘加橈骨鋼板固定（B組），平均年齡31.6歲（15～62歲）。共有開放性骨折11例：其中Ⅰ級7例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例（Gustilo分型[2]）。

1.2 治療方法

所有手術均由一組醫師操作完成。術前常規X線檢查，根據X線結果選擇內植物型號。臂叢麻醉下，患者予以仰臥位，前臂外展屈肘90°置于C型臂下，遵循先固定尺骨后固定橈骨的原則。

1.2.1 尺橈骨雙鋼板固定

尺橈骨雙鋼板固定共28例。橈骨側選擇標準Herry切口，術中避開肌肉、血管神經束，保護橈神經深支；尺骨側選擇沿尺骨嵴偏后側切口，對位骨折端，尺橈骨均采用有限接觸動力加壓鋼板（LC-DCP）固定。術中C型臂透視儀確保骨折端對位對線良好、鋼板已正確放置。

1.2.2 尺骨髓內釘加橈骨鋼板固定

尺骨髓內釘加橈骨鋼板固定共29例。尺骨側采用施樂輝公司的ForeSight帶鎖髓內釘系統（Smith & Nephew，Memphis，TN）使用Crenshaw尺骨髓內釘植入術[3]予以植入。橈骨側同A組治療方法。

1.3 觀察指標

觀察術后并發癥出現的情況、骨愈合時間以及術后前臂功能的恢復情況。所有患者定期隨訪拍攝X線片，直到X線片示骨折已愈合。若連續6個月，影像學未顯示骨折愈合征象，則視為發生骨不連。術后前臂旋轉功能的評價采用Grace Eversmann評分系統[4]。正常前臂的旋前及旋后角度應達到80°左右。術后測量前臂旋轉角度，角度達到正常角度的90 %以上歸為E級（Excellent），80 %～89 %之間歸為G級（Good），60 %～79 %之間歸為A級（Acceptable），術后出現骨不連或前臂旋轉角度低于正常角度60 %的歸為U級（Unacceptable），角度的測量采用屈肘90°，量角器測量得出。手術創傷評定根據手術時間（h）及傷口大小（cm）。

1.4 統計學處理

所有統計學分析均在SPSS19.0統計軟件下完成。計量資料采用（）表示，兩組骨愈合時間的比較采用兩獨立樣本t檢驗；對于小樣本的分類數據采用Fisher精確概率分布檢驗。檢驗水準采用α=0.05，當P＜0.05時認為差異有統計學意義。

表1 兩組手術方式的預后比較

2 結 果

2.1 并發癥及骨愈合情況

兩組患者各有1例患者出現骨不連，A組有5例患者出現其他并發癥（表1），1例患者出現一過性前臂骨間背側神經麻痹，1例出現一過性尺神經感覺障礙，1例出現橈神經復雜性區域疼痛綜合征（CRPS），1例尺橈關節融合以及1例鋼板取出后再骨折。A組患者骨不連發生在橈骨，患者放棄繼續治療。B組患者除1例骨不連外，3例患者出現其他并發癥，2例患者出現拇長伸肌損傷，1例患者出現一過性骨間前神經麻痹，B組患者骨不連同樣發生在橈骨，后經自體髂骨植骨后恢復。

A組骨愈合平均時間為8.6周（4～12周），B組骨愈合平均時間為9.8周（4～24周），P=0.156，差異不具有統計學意義。

2.2 手術創傷評定

A組的切口長度為（20.1±1.0）cm，B組為（15.6±1.0）cm，P=0.027，差異具有統計學意義（P＜0.05）；A組的手術時間為（2.2 ±0.3）h，B組為（1.9±0.1）h，P=0.036，差異具有統計學意義（P＜0.05）。A組的手術時間及切口長度均大于B組。

2.3 術后功能恢復情況

兩組患者的術后功能恢復（Grace-Eversmann評分）差異無統計學意義（P=0.654），兩組患者術后前臂旋轉角度平均值均達到E級。A組患者中，18例患者獲得E級評價（64.3 %），3例患者達到G級（10.7 %），5例患者獲得A級評價（17.9 %），2例患者獲U級評價（7.1 %）。B組患者中，18例達到E級（62.1 %），4例達到G級（13.8 %），6例獲A級評價（20.7 %），1例患者U級評價（3.4 %）。

3 討 論

成人前臂骨干雙骨折傳統上以切開復位雙鋼板內固定治療為主，多位學者已反復證實此種方法的骨愈合率為95 %～98 %[1,5]，術后的前臂功能恢復良好[6]，通常以兩個切口，充分的暴露骨折斷端，以利于更容易獲得解剖復位及方便鋼板的置入，雖然雙鋼板固定在尺橈骨中段骨折中能比較好的恢復橈骨弓的角度，尺橈骨能夠完美對線，有利于術后的功能恢復。但本研究顯示A組的創傷指標（手術時間、傷口大小）比B組高，這于手術中使用雙切口，充分暴露視野有關，且術中不可避免的造成軟組織的損傷，易影響術后前臂及腕關節功能的恢復。雙鋼板固定術后的很多患者由于尺骨側皮下組織較為薄弱，不適感較為嚴重。Gaulke等報道前臂骨折后行開放手術相比較閉合手術，術后發生感染及骨折不愈合的風險較大[7]，另有文獻報道，開放手術術后更易造成前臂及腕關節的功能喪失[8]。本研究中，雙鋼板固定組與尺骨髓內釘加橈骨鋼板組的術后功能恢復、術后并發癥情況的差異無統計學意義。

以往對于前臂中段雙骨折髓內釘治療的爭論，主要源于一代髓內釘無法充分填充髓腔，提供旋轉穩定性[9]，二代髓內釘由于緊密的填充髓腔，理論上提供了較高的旋轉穩定性，實際治療中，可提供93 %～95 %的骨愈合率[10]，如今，三代髓內釘由于加入了鎖定螺釘，提供了更大的強度以及旋轉穩定性，骨愈合率為93 %～100 %，達到了鋼板固定水平[11]。

此外，本研究中，兩組患者的并發癥發生情況類似。總體來說，并發癥發生率較低。此項研究旨在證明對于前臂中段雙骨折來說，尺骨髓內釘加橈骨鋼板相比于雙鋼板固定，不失為一種安全的治療手段。其早期并發癥情況與雙鋼板組相似。此研究也有一定局限性：樣本數量偏少；回顧性分析限制了對于骨性愈合的評價標準。而且，隨訪時間無法做到標準化，雖然隨訪時間均＞1年，但隨著時間的推移，前臂旋轉有可能獲得更大的活動角度。將來還需進一步的前瞻性隨機對照試驗，以探索最佳治療方案。

總之，盡管目前對于成人前臂骨干雙骨折來說，雙鋼板固定仍是廣泛接受的治療手段。但通過此項研究，可以看出，尺骨髓內釘加橈骨鋼板固定同樣可以提供良好的力學穩定性及較低的并發癥發生率，于此同時，其手術操作簡單，創傷小，在生物力學和生物學固定上達到了良好的組合，是一種比較合適的治療方法。

[1] Schemitsch EH,Richards RR.The effect of malunion on functional outcome after plate fixation of both bones of the forearm in adults [J].J Bone Joint Surg (Am),1992,74(7):1068–1078.

[2] Gustilo RB,Anderson JT.Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses[J].J Bone Joint Surg(Am), 1976,58(4):453-458.

[3] Crenshaw AH.Surgical Technique: ForeSight Nail System[M]. Memphis,TN:Smith and Nephew,1997.

[4] Grace TG,Eversmann WW.Forearm fractures: treatment by rigid fixation with early motion[J].J Bone Joint Surg (Am),1980,62(3): 433-438.

[5] Lindvall EM,Sagi HC.Selective screw placement in forearm compression plating: results of 75 consecutive fractures stabilizedwith 4 cortices of screw fixation on either side of the fracture[J].J Orthop Trauma,2006,20(3):157-162.

[6] Droll KP,Perna P,Potter J,et al.Outcomes following plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults[J].J Bone Joint Surg(Am),2007,89(12):2619-2624.

[7] Gaulke R,Abdulkareem M,O’Loughlin PF,et al.First clinical experience with a novel forearm boom[J].Technol Health Care, 2010,18(4-5):317-324.

[8] 夏洪剛,李杰,呂德成.閉合復位帶鎖髓內釘與切開復位鋼板內固定治療尺橈骨雙骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2009, 24(11):1036-1037.

[9] Sage FP.Medullary fixation of fractures of the forearm: a study of the medullary canal of the radius and a report of fifty fractures of the radius treated with a pre-bent triangular nail[J].J Bone Joint Surg (Am),1959,41-A(1):1489–1516.

[10] Street DM.Intramedullary forearm nailing[J].Clin Orthop Relat Res,1986(212):219–230.

[11] Lee YH,Lee SK,Chung MS,et al.Interlocking contoured intramedullary nail fixation for selected diaphyseal fractures of the forearm in adults[J].J Bone Joint Surg (Am),2008,90(9):1891-1898.

Clinical Comparison and Research of Two Methods of Treatment to Diaphyseal Fractures of the Forearm

WANG Long, WANG Ye-hua, ZHAO De-yong,LIU Yong, WANG Zhao
(Department of Orthopedics, the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221004, China)

Objective To compare open reduction and internal fixation using dual plating to a hybrid fixation construct with intramedullary nailing of the ulna and plate fixation of the radius in both-bone forearm fractures. Methods A total of 57 skeletally mature individuals treated surgically for acute bothbone forearm fractures between July 2007 and December 2011. 28 patients were treated with dual plate fixation, and 29 patients were treated using a hybrid fixation construct. We compared the clinical outcomes of the two groups by Time to union, range of motion as assessed using a Grace-Eversmann score, and presence of complications. Results There was no significant difference in either time to union or Grace-Eversmann scores between the 2 groups. There was 1 nonunion in each of the 2 groups. Ten overall complications, outside nonunions, were reported: 6 in the dual plating group and 4 in the hybrid fixation group. Conclusion Ulnar intramedullary nailing and radial plate group was recommended as the preferred method because of the operation was simple, fewer trauma, achieve the best combination in the biomechanical and biological fixation. So it is recommended as the suitable method.

Both-bone forearm fracture; Intramedullary nailing; Open reduction and internal fixation

R683.41

：B

：1671-8194（2014）04-0035-03

*通訊作者：E-mail:yehua-wang@sohu.com