側前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內固定治療 胸椎結核

武士科 卜宏建 侯煜 王林杰 蔣亮 楊帆

胸椎結核最常累及脊柱的前、中柱。鑒于這一特點胸椎結核的前路手術無論是顯露范圍還是病灶清除的徹底程度都有著顯而易見的優勢。然而由于嚴重的胸膜粘連或合并肺結核等因素制約了經胸腔手術的實施。本研究采用側前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內固定治療胸椎結核23 例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取保定市第三醫院收治的胸椎結核患者23 例（男16 例，女7 例）患者，年齡19～64 歲，平均（44±9）歲；病史1～14 個月，平均（6±2）個月。術前患者表現為不同程度背部疼痛，肋間神經痛，局部后凸畸形，神經功能障礙，棘突叩擊痛等。15 例存在午后低熱、夜間盜汗。受累椎體T31 例、T41 例、T54 例、T64 例、T75 例、T89 例、T911 例、T106 例，T112例。單節段脊柱結核4 例，雙節段15 例，連續性3 節段3 例。病變椎體均表現為骨質破壞和死骨形成。合并單側結核性胸膜炎13 例，雙側結核性胸膜炎6 例，結核性胸膜炎均表現為胸膜肥厚粘連。合并浸潤性肺結核7 例，痰涂片抗酸染色陰性。合并椎旁膿腫19 例。術前合并2 型糖尿病3 例，合并高血壓病6 例。術前矢狀位后凸Cobb 角25°～56°，平均（34.6°±4.1°）。術前神經損傷情況ASIA 分級B 級2 例、C 級3 例、D 級6 例，E 級12 例。所有患者入院時均有紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation tate,ESR） 增快（21～115 mm/第1 h 末）、C 反應蛋白(C-reactive protein ,CRP) 升高（16.4～216.4 mg/L）。所有病例不合并嚴重心肺疾患，能夠耐受手術。

1.2 術前準備 患者術前均要求絕對臥床，加強營養支持。應用抗結核藥物（INH/RFP/SM/PZA）治療3～4 周，同時保肝治療。患者一般情況改善，貧血、低蛋白等情況糾正，血沉＜ 40 mm/第1 h 末具備手術條件。

1.3 手術方法 單腔管氣管插管全身靜脈復合麻醉，患者常規取右側臥位，如果椎體表現右側破壞嚴重，則采取左側臥位。術中C 臂透視確認病變椎體節段，順病變中心偏上一根肋骨方向取切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、肌層，骨膜下剝離肋骨，經腋前線切斷肋骨，近端完整切除肋骨備植骨用。仔細將壁層胸膜向前方推開，直到病變椎體前緣，分離過程中往往有膿液流出，予以清除。肋間血管影響病灶顯露予以切斷結扎。充分顯露病灶后清除死骨、破壞的椎間盤、干酪樣膿液。相對正常骨質上擰入椎體釘，撐開椎體糾正后凸畸形。進一步病灶清除并椎管減壓。測量骨缺損長度，將切除的肋骨按照所需長度剪成小段，分別植于骨缺損區。加壓椎體并連接固定鈦棒。生理鹽水沖洗術野，病灶局部放入注射用異煙肼0.2 g，鏈霉素粉針劑1.0 g。放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術后常規監測生命體征，繼續抗結核及全身支持治療。引流管保留48～72 h。術后化療方案采用2 HRZ/10 HR。定期復查ESR、CRP、肝功能，復查X 線片了解骨愈合情況。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0 統計學軟件進行處理，正態計量資料采用“±s”表示；2 組正態計量數據的組間比較采用t 檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

手術時間2～4.2 h，術中失血量300～1200 mL，輸血量400～ 800 mL。所有患者切口一期愈合，拔除引流管后局部無慢性竇道形成。隨訪10～20 個月。每2～3 個月復查X 線片，植骨塊5～8個月，平均（6.3±1.1）個月融合。術前與術后12 個月神經恢復情況ASIA 分級如下。見表1。術前與術后1、12 個月ESR、CRP、矢狀面Cobb 角對比如下。見表2。

表1 23 例患者術前及術后12 個月隨訪時神經功能恢復情況比較

表2 23 例患者入院、術后ESR、CRP 及矢狀面Cobb 角比較

3 討論

脊柱結核約占全身骨與關節結核的50%左右，胸椎結核的發病率在脊柱結核中僅次于腰椎結核，近年來其發病率呈上升趨勢[1]。脊柱結核的外科治療，目前國內外專家公認的治療要求是徹底的病灶清除、椎管有效減壓和重建脊柱穩定性。目前，胸椎結核的手術治療常采用經胸腔入路、肋橫突入路、單純后路、前后路聯合入路等。采用何種術式更有優勢仍存在爭議。

3.1 側前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內固定治療胸椎結核的特點 胸椎結核主要導致脊柱前中柱結構的破壞，脊柱前柱傳導80%的載荷[2]，因此前路的支撐重建顯的尤為重要。近年來，經胸腔入路一期病灶清除植骨內固定治療胸椎結核已廣泛采用。然而由于創傷大、解剖復雜、對心肺功能要求高、術后肺不張、胸腔積液并發癥常見等原因而備受指責。對于合并嚴重的胸膜粘連更是列為手術禁忌。采用側前方胸膜外入路可以實現T3～11前中柱的良好顯露，由于不進入胸膜腔，對肺影響較小，不存在術后肺不張、胸腔積液的問題，術后不用放置胸腔閉式引流管。經胸膜腔入路，內固定由于不能很好被壁層胸膜覆蓋，往往直接與肺組織接觸。部分患者隨呼吸運動肺組織與內固定物的摩擦而自覺不適感。胸膜外入路往往不存在該問題。前路支撐植骨并內固定可以很好的糾正脊柱后凸畸形。后路椎弓根釘內固定糾正后凸畸形為防止斷棒或螺釘拔出，至少需要病變椎體上下各兩對螺釘固定，意味著4 個節段的融合。前路手術則通常僅融合病變椎體即可。對于病灶清除后椎體剩余較少，不足以容納2 顆螺釘，即便采用單釘棒系統固定，亦可取得良好效果[3-4]。

3.2 側前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內固定治療胸椎結核的適應癥和局限性 與經胸腔入路胸椎結核病灶清除術相比較，側前方胸膜外入路損傷相對較小，因此適合前路手術的胸椎結核幾乎均可以選擇胸膜外入路。但T1～2椎體結核，不能經該入路顯露。T12椎體結核常需要打開膈肌或分離膈肌角以獲得良好顯露。手術適應證：（1）胸椎結核椎體骨質破壞明顯，病灶清除后需要植骨恢復椎體高度者；（2）胸椎結核導致脊髓前方受壓，需要前路減壓者；（3）胸椎后凸畸形，需要矯正者；（4）胸椎結核病灶清除后穩定性差，需要固定重建穩定性者。尤其對于胸膜肥厚粘連明顯或合并肺內結核需要手術的胸椎結核患者。

綜上所述，側前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內固定是治療胸椎結核的一種創傷小，安全有效的方法。

[1]Jin DD,Qu DB,Chen JT,et al.One-stage anterior interbody autografting and internal fixation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis[J].Eur Spine,2004,13:114-121.

[2]瞿東濱.脊柱結核內固定節段選擇應滿足節段穩定性和載荷的要求[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（10）:795.

[3]趙偉峰，周焯家，李波，等.前路單釘棒系統內固定在超長節段相鄰多椎體脊柱結核治療中的應用觀察[J].中國矯形外科雜志，2011，19（21）:1773-1776.

[4]周宇，陳曦，徐巍，等.經前路病灶清除減壓植骨融合單釘棒固定治療上胸椎脊柱結核[J].西部醫學，2012，24（11）:2176-2178.