分析不同麻醉方法對老年患者認知能力的影響

戴群華

術后認知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是老年人在手術后經常會遇到的神經系統疾病。而疾病的發病機制目前還不夠清晰[1]。POCD 患者通常記憶力受到損害，對事物的認知能力也變得異常等等，嚴重影響了患者的工作與生活[2]。認知功能正常的老年人每年得癡呆病額概率僅為1%～2%,輕度的認知障礙就會使這種概率增至10%左右[3]。本研究將采用神經心理學的測試來探究這種變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所研究的患者共100 例，均為老年患者。將100 例患者進行隨機分成2 組，即觀察組和對照組，每組50例患者。觀察組男24 例，女26 例，年齡60～80 歲，平均年齡（68.5±5.8）歲，手術部位上肢20 例，下肢30 例；對照組男22例，女28 例，年齡61～82 歲，平均年齡（67.4±7.5）歲，2 組患者比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有老年患者在手術之前都未進行麻醉。對照組采用全麻，注射的是丙泊酚（國藥準字H 20010368(10 mL:100 mg））1～2 mg/kg、羅庫溴銨（由默沙東公司（在美國和加拿大被稱為默克）研發、生產）0.5～0.6 mg／kg 等藥物，并且在注射時要保持肌肉的放松。依照麻醉深淺的不同來控制異氟醚吸入的濃度，并要不斷的進行通氣，及時調整潮氣量一定的通氣頻率，以維持合理的CO2分壓。CO2的分壓在35 mmHg 左右。相比較來說，觀察組采用硬膜外麻醉，視手術的部位來選擇椎體間隙作為穿刺點，再對其進行成功的穿刺以后，注射2%利多卡因（國藥準字H 65020295），然后按照手術的規定來掌握麻醉平面。一般來講，局部麻醉多用利多卡因，而其注射量要控制在400 mg 以內，來對患者進行局部的浸潤和注射藥物[4]。

1.3 對認知功能的測定 MMES 為認知功能測定采取的主要方法，也是目前國內外非常流行的測定方法[1］。它主要在手術前和手術之后的6、24 和72 h 的時間段進行測定。測定的時候需要專門的心理醫生利用簡易智能量表對老年患者認知程度進行一系列的測定，并有人專門負責結果的記錄。這種測定方式的總分為30 分。主要針對記憶力、注意力和患者的語言等方面進行測定。并將2 組患者成員的POCD 發生情況、手術后疾病恢復所用的時間數及藥物用量相比較，然后得出準確的結果。如果患者的分數在23 分以下則說明此患者有認知功能的障礙[5]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據統計分析，正態計量資料采用“±s”表示，采用組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

對2 組患者進行MMSE 值在術前術后的測評后，結果如下。

2.1 MMSE 值的變化情況 手術前2 組患者的MMSE 值對比差異不明顯，無統計學意義。而手術后的6、24 和72 h 后再測定，在對2 組患者的MMSE 值進行測評以后發現差異有統計學意義(P＜0.05)。硬膜外麻醉患者在6 h 和24 h 后測量，結果是降低的，但是在72 h 之后測量發現和麻醉前是沒有明顯變化。

2.2 POCD 發生率的統計測定 觀察組POCD 發生率為6%，對照組POCD 發生率為20%，觀察組發生率明顯低于對照組，差異明顯有統計學意義（P＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者不同麻醉方式后POCD 發生率的對比

2.3 2 組患者恢復時間比較 觀察組恢復時間為20 d，對照組恢復時間平均31 d。觀察組的恢復時間顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 術后認知能力 認知功能是大腦特定的生理功能，包括感知覺、思維、注意力、學習、識別、定向、自知力等，屬于大腦皮層的高級活動。當術后認知功能出現問題的時候，患者的記憶會受到影響，如容易健忘或對一些指令做出的反應比較遲鈍甚至無反應。如果認知功能障礙發展到比較嚴重的時候，他們的概括能力會嚴重下降，甚至出現人格的病變，以至于對他們的日常工作、社會交際和生活能力等產生嚴重影響，甚至會喪失這些能力。

全身麻醉和硬膜外麻醉患者的術后認知能力的比較，在討論麻醉方面的問題的時候，國內外很多知名人士和專家在全身麻醉和硬膜外麻醉對患者手術后認知能力的恢復情況有很大的爭議。近年來，研究者提出了POCD 的概念，發現POCD 是由很多因素共同組成并共同發揮作用的[6]。對于老年患者來說，他們在手術后的早期更容易發生POCD，而根據近年來的不斷試驗和數據分析有關研究者發現，全身麻醉對老年病患者手術后認知能力有很大影響。很多研究者和醫學者對其中的影響機制進行了探究，發現無論是硬膜外麻醉患者還是進行全身麻醉的患者，他們在手術后的認知能力均會受到一些影響。而相比較來說，全身麻醉的手術患者的認知能力受到的影響會比較大一些[7]。

3.2 原因探討 硬膜外麻醉和全身麻醉基本上是對腹部以下的部位進行手術，具有一定的均衡性。根據MMSE 的測評結果我們可以知道，手術后短時間內認知能力下降的情況比較嚴重，長時間后會有所變輕[3］。雖然在手術之后患者的認知能力都會有一定程度的下降，但全身麻醉的患者最為明顯。這極有可能是全身麻醉所使用的藥物造成的影響。全麻藥物是通過對中樞神經系統興奮性突觸傳遞的抑制作用或抑制性突觸傳遞的興奮作用，影響神經突觸傳遞，產生麻醉效應。而老年人的中樞系統相比其他年齡層次的人來說，會發生不同程度的退變，使他們對中樞抑制藥劑更加明顯。老年人肝和腎的功能隨著年齡的增長而不斷下降，這種情況會使得麻醉藥物在身體內存留時間過長，代謝又慢，降低了血漿蛋白的濃度，導致血漿中殘留了很多藥物，相比之下它的臨床作用會有一定的增強。

3.3 麻醉方法與POCD 的關系 目前麻醉方法和POCD之間的關系還不是很明確。雖然硬膜外麻醉患者的認知能力下降程度比全身麻醉的患者低，而且有益于患者的康復，卻不足以說明硬膜外麻醉能夠減少POCD 的發生。有些研究發現，POCD 發生率受到文化程度的影響是很小的，基本上與年齡、手術時間、術前 MMSE 評分的關系比較密切[8]。

通過以上實驗的數據統計和結果分析我們不難發現，2 組在麻醉之前MMSE 的評分比較差異無統計學意義。在手術之后對2 組結果進行比較發現，對于觀察組在72 h 之后的數據統計和麻醉之前的數據幾乎沒有很大的變化，而手術之后6 h 和24 h的測定結果中，MMSE 的測定值低。對照組的MMSE 值比觀察組的低，POCD 的發生率比觀察組的高，2 組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，硬膜外麻醉對手術后老年患者認知能力的影響比較低，MMSE 值比較高，POCD 的發生率低，手術后恢復的時間也相對較短一些。是值得推廣的一項臨床應用。

[1]許正才，張德志，王利娜.不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響[J].臨床麻醉，2012（16）：98-99.

[2]薛建軍，楊仲新.不同麻醉方法對老年患者術后認知功能影響的比較[J].中外醫療，2010（13）：8-10.

[3]陳鋒衛，李軍，連慶泉.不同麻醉方法對老年患者術后早期認知功能的影響[J].臨床麻醉，2011（21）：121-123.

[4]張麗娜.全麻復合硬膜外麻醉對老年患者單肺通氣肺內分流及動脈氧合的影響[D].2012，9（1）：15-16.

[5]許正才，張德志，王利娜.不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響[J].中國現代醫生，2012（6）：84-88.

[6]馬良，王忠慧，汪亞宏.不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響[J].中外醫學研究，2012（3）：145-148.

[7]張祥鈺，董帥.全麻與硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].中國現代醫生，2014（1）：245-247.

[8]陳武.依托咪酯持續輸注對術后認知功能的影響[D].陳武，遵義醫學院，2014（4）：28-30.