重復剖宮產有關問題探討

劉志煒 邸北

重復剖宮產與首次剖宮產在術式上并無原則不同，但是由于前次手術所形成的腹壁、子宮瘢痕、腹腔盆腔粘連，都會給再次手術在操作、止血及胎兒娩出等方面帶來困難。因此重復剖宮產不應視為一般剖宮產。術前做好充分估計，術中應在有經驗的醫生指導下進行操作。本研究對遼寧省阜新蒙古族自治縣婦幼保健院2001～2011年間100 例重復剖宮產有關問題進行探討如何降低剖宮產率，提高手術質量方法及恰當掌握手術時機等有關問題，供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇遼寧省阜新蒙古族自治縣婦幼保健院2001～2011年間剖宮產802 例產婦作為研究對象。剖宮產后再孕206 例，重復剖宮產100 例，占48.54%。本組100 例產婦年齡22～46 歲，平均30.2 歲。孕產次：孕2 產52 例，占52.00%；孕3 產33 例，占33.00%；孕4 產15 例，占15.00%。手術時孕周：37～38 周34 例，39～40 周62 例中，41 周以上4 例。前次手術距本次妊娠時間：2年以下11 例，3～4年10 例，5～6年16 例，7～8年18 例，9～10年53 例，最短1年，最長10年。分計為：第一階段：2001～2002年間第1 次手術，并返回重復剖宮產53 例；第二階段：2003～2011 間第1 次手術，并返回重復剖宮產47 例。

1.2 手術方法 2001～2002年間開展腹壁橫切口剖宮產：（1）在剪開筋膜后，分別提起筋膜上下緣并沿筋膜與腹白線連接處充分鈍性與銳性分離，以擴大術野，防止兒頭娩出困難。（2）在關腹前拉下大網膜并蓋住子宮切口并且不合腹膜。（3）將腹直肌對合用絲線間斷縫合2～3 針。

2003年后的手術方法：（1）剪開筋膜后直接尋找腹腔透明處，打開腹膜入腹腔。（2）關腹前充分上推大網膜后并縫合腹腔。（3）不再單獨處理腹直肌。

1.3 粘連程度評價標準 本研究為說明粘連程度，將術中探查情況分為4 類。1 類：無粘連。2 類：輕度粘連，腹壁、腹膜與子宮輕度粘連或部分大網膜與子宮粘連，容易分離。3 類：中度粘連，膀胱與子宮粘連，或腹膜與子宮體廣泛粘連，尤其大網膜與腹膜、子宮廣泛粘連不易分離。4 類：重度粘連；在3 類粘連基礎上，腹膜外瘢痕組織明顯，堅硬、無層次，有時厚達1 cm。再次手術對盆腔進行探查，結果發現，子宮切口愈合良，未見肌層分離，而粘連情況較嚴重

2 結果

依據如上標準，本組探查結果如下（見表1）。可以看出，前次剖宮產術后形成盆腔粘連者占75.00%，其中重度粘連達38.00%。

表1 再次剖宮產術中探查情況

第1 次剖宮產時間與粘連關系結果如下（見表2），可以看出，第一階段剖宮產術后引起盆腔粘連，顯著高于第二階段。

表2 第1 次剖宮產時間與粘連關系情況（n）

3 討論

3.1 剖宮產率與剖宮產指征 剖宮產術是處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產婦和圍生兒生命的有效手段[1]。由于手術、麻醉技術、輸血和抗感染水平的進步，剖宮產術確實是比較安全的分娩方式，尤其對有明顯適應證的孕婦，的確能降低孕產婦和圍生兒的死亡率。但上升到一定水平后盲目提高剖宮產率，圍生兒死亡率并不隨之下降，而新生兒濕肺的發生也明顯增多[2]。但醫療行為中許多社會因素的介入使得剖宮產指征也發生了相應的變化。我國剖宮產率連年居高不下，平均剖宮產率為46%，是世界衛生組織提出的標準剖宮產率“5%～10%”的3 倍，部分地區甚至高達70%～80%[3]。我國產婦剖宮產率的明顯上升不僅引起國內外圍產醫學界的憂慮，也吸引了社會關注。龐淑蘭[4]等研究發現剖宮查產指征中，社會因素呈逐年上升趨勢。缺乏科學的孕產婦健康教育，產婦對自然分娩的過分恐懼；對無指征或指征不足而強烈要求剖宮產者，醫生迫于醫療糾紛壓力被迫答應或放寬手術指征；剖宮產技術的提高，麻醉方法的改進，腹部美容切口的普及，為防止試產失敗而后再剖宮產，很多產婦更愿意直接選擇手術來結束妊娠；越來越多地依賴于連續電子監測胎兒心率和胎心監護儀診斷胎兒窘迫的假陽性率高也是導致剖宮產率高的原因。現如今，基于我國“單獨二胎”政策的放開或其他種種原因，如此眾多的剖宮產婦女中會出現第2 次乃至第3 次妊娠。那么再次妊娠選擇什么樣的分娩方式，也是擺在產婦面前的課題。20 世紀早期，瘢痕子宮是陰道分娩的禁忌證，直到1978年，在美國主導了近70年的“一次剖宮產，永遠剖宮產”信條已逐漸開始改變。美國婦產科學會推薦，如果沒有陰道分娩的禁忌癥，對前次子宮下段剖宮產史的孕婦可以進行陰道試產（vaginal birth after cesarean，VBAC）[5]。在臨床工作中筆者發現，除了前次子宮下段剖宮產的手術指征是骨盆狹窄或均小骨盆外，有相當一部分產婦能夠陰道分娩，尤其前次是由于臀位或胎兒窘迫為手術指征者。但是也必須認識到瘢痕子宮在分娩過程中存在著子宮破裂的危險。產科工作者在孕期做好產檢，尤其孕末期通過超聲監測子宮切口瘢痕處的厚度，防止子宮破裂的發生。為了婦女的健康，應盡量減少剖宮產。降低剖宮產率的主要手段是對孕產婦做好宣教指導，向廣大孕婦宣傳自然分娩的益處和剖宮產的并發癥，做好孕期保健勿使孕婦過度營養造成胎兒巨大人為造成難產。同時提高醫務人員對產程處理質量及陰道助產技術的能力[6]；醫療糾紛申訴機構要支持醫務人員以科學的態度來選擇產婦的分娩方式；醫療人員嚴格科學的掌握指征；同時開展家庭式病房，允許家人陪伴。研究表明，陪伴分娩能縮短產程，減少產科干預，降低剖宮產率[7]。只有通過多方努力，才能使我國的高剖宮產率能夠得以改善。

3.2 提高手術質量，減少盆腔粘連 剖宮產已成為產科最常見的手術，其手術質量的高低與術后婦女的健康息息相關，再次剖宮產使我們有機會對前一次手術進行檢驗。本組100 例中，重度粘連絕大多數集中在2001～2002年間，后來由于手術方式的改進，中重度粘連減少特別明顯。剖宮產后粘連因素雖多方面，如手術時機的選擇、破膜時間長短、感染及產婦一般情況等，但必須指出，剖宮產后粘連與手術方式有重要關系。本組52 例中重度粘連患者中，2001～2002年間占88.68%，而改進后只占11.32%，如此說明重視剖宮產這一常見手術，努力提高技術水平的重要性。為防止或減少術后盆腔粘連，對于采用下腹橫切口的剖宮產手術中應注意如下操作。

（1）縫合子宮切口，必須注意切緣正確對合，針距適度，縫合切口一端角部時最好超過角部頂端0.5 cm 以防止角部的血管內陷而被漏縫以致出血[8]。這是切口愈合的首要因素。

（2）正確縫合腹膜反折，使子宮腹膜化，力爭做到腹膜化的切口表面光滑無滲血，避免網膜、腸管、子宮粘連。

（3）盡量清除腹盆腔內的積血及羊水，避免刺激周圍組織或繼發感染而增加粘連機會。

（4）關腹時，保持腹膜切緣外翻以減少與其他臟器粘連。

（5）在縫合完子宮切口后，絕對不要將大網膜拉下，相反要上推大網膜，使大網膜回到腹腔，并遠離子宮切口。

（6）關腹時腹直肌任其呈自然狀態，不需要單獨縫合。

3.3 重復剖宮產時機的選擇 重復剖宮產時機的選擇比首次更重要，不但要防止醫源性早產，而且要防止臨產后甚至臨產前的子宮破裂。筆者主張重復剖宮產可在孕周達39～40 周，同時對胎兒成熟度進行測定，應明確胎兒已成熟，甚至多數孕婦可在醫務人員的監護下待其自行發動宮縮，使子宮下段略伸展再行手術為宜。切不可依據停經37 周以上或胎兒體質量估計2500 g 以上盲目實施手術以減少圍產兒的合并癥及死亡率。

3.4 重復剖宮產應注意的問題 由于前次手術所形成的瘢痕或粘連，都會給手術帶來一定的難度，因此，重復剖宮產不應視為一般剖宮產，而應作為一次復雜手術對待，故應注意如下幾個問題。

（1）術前準備，剖宮產后再孕的婦女，應當提前1 周住院待產，詳細了解前次手術的情況，應做全面體檢并核實預產期，尤其術后有無腹痛、腸梗阻等腹腔內感染、粘連等跡象。

（2）重復剖宮產常常遇到腹粘連而難以提起，此時應仔細尋找正常腹膜區，提起觸摸以避開腸管和膀胱，不要在局部較厚的腹膜處用鉗子反復分離，避免損傷其他臟器。

（3）仔細分離粘連，重復剖宮產手術主要難度在于分離粘連，本組病例中嚴重廣泛粘連，使手術十分困難，此時術者應注意從粘連頂部貼近子宮壁開始以銳性及鈍性分離下推膀胱，能暴露下段為宜，不必推的太低，以避免出血過多。第2 次剖宮產分離粘連時，要做到有的放矢，不要廣泛分離嚴重的粘連，只要術野大小已經不影響新生兒娩出即可，因為新鮮粗糙的剝離面可再度形成更為嚴重的粘連。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京 人民衛生出版社,2004,983-992.

[2]張輝蓉.10年剖宮產手術指征分析[J].中國保健2009，17（11）:6.

[3]黃醒華.對剖宮產的思考[J].中國實用婦科與產科雜志, 2003,19（7）:385-388.

[4]龐淑蘭,李學軍.剖宮產指征變化及剖宮產率升高因素分析[J].中國婦幼報保，2007,19(22):873-875.

[5]王澤華,李力.婦產科疑難問題解析[M].南京:江蘇科學技術出版社,2011:119.

[6]董軍,剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥9 例臨床分析[J].當代醫學，2010,16(12):45.

[7]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8 版.北京:人民衛生出版社,2014:174.

[8]顧美皎,戴忠英,魏麗慧.臨床婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:576.