改良空腸間置術(shù)在近端胃癌根治術(shù)中應用的臨床研究

蔡聯(lián)明 盧致洋 劉振華 肖幼華

胃癌是臨床中常見的惡性腫瘤，近年來胃底賁門癌在胃癌發(fā)病中有逐步增多的趨勢[1-2]。手術(shù)治療仍是最理想的治療方式，根治性近端胃切除術(shù)與根治性全胃切除術(shù)均適用于近端胃癌[3]。而近端胃癌根治術(shù)后，無論是全胃切除還是次全胃切除，患者的生活質(zhì)量均受到嚴重影響[4-5]。因此，選用1 種合理的消化道重建方法，對于減少近端胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量顯得尤為重要。本研究在近端胃癌根治術(shù)中，近端胃次全切后，分別采用改良空腸間置術(shù)和傳統(tǒng)殘胃-食管吻合進行消化道重建，比較二者術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量等情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省贛州市腫瘤醫(yī)院2011年7月～2013年6月期間明確診斷為近端胃癌30 例患者作為研究對象（30 例患者術(shù)前均經(jīng)CT、胃鏡及活檢病理檢查明確診斷，均為近端胃癌，術(shù)前分期為T1-3N0-2M0），其中男18 例，女12 例，男女比例為3∶2，年齡42～78歲，中位年齡為57 歲。根據(jù)近端胃癌根治術(shù)后重建方式不同均分為改良空腸間置術(shù)組（觀察組）和傳統(tǒng)胃-食管吻合組（對照組）（n=15）。2 組患者間一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組和對照組患者均于全身麻醉后經(jīng)腹完成。觀察組患者處理方式：按照近端胃癌根治術(shù)常規(guī)行含腫瘤組織在內(nèi)的食管、胃組織切除和淋巴清掃（D 2 或D 2+）。并注意保留胃網(wǎng)膜右血管弓及胃右血管1～2 分支。縫合關閉胃斷端，在結(jié)腸前提起空腸，將距Treitz 韌帶25～30 cm 的空腸段與食管用管狀吻合器行側(cè)端吻合，注意保證吻合口無張力，在空腸輸出袢距此吻合口15～20 cm 處作空腸與殘胃后壁側(cè)側(cè)吻合，距空腸殘胃吻合口遠段10～15 cm，作輸入、輸出袢空腸側(cè)側(cè)吻合，分別距食管空腸吻合口5 cm 輸入袢空腸和殘胃輸出袢吻合口下方（注意不要形成空腸盲袋）行腸管縮窄閉鎖術(shù)（用7#絲線在擬閉鎖處系膜側(cè)緊貼腸壁縫過，結(jié)扎腸管后，在結(jié)扎線兩側(cè)行漿肌層縫合1 圈）。其它治療同常規(guī)胃癌手術(shù)。對照組按傳統(tǒng)胃-食管吻合術(shù)式進行。

1.3 觀察指標 比較2 組患者術(shù)中出血情況、手術(shù)時間；術(shù)后胃排空情況及返流性食管炎發(fā)生情況；術(shù)后6 個月的體質(zhì)量及營養(yǎng)指標變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有病例均無圍手術(shù)期死亡及吻合口漏、中度以上貧血及傾倒綜合征病例發(fā)生。中位隨訪時間8 個月（6～10 個月）。觀察組和對照組手術(shù)出血量無顯著差異；觀察組手術(shù)時間略長于對照組手術(shù)時間，2 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。核素餐胃半排空時間（T1/2）和胃內(nèi)核素殘留率（RR 1）比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2 組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較

表2 2 組患者術(shù)后1 個月時的核數(shù)餐胃排空結(jié)果比較

術(shù)后6 個月對觀察組和對照組所有患者進行隨訪，行胃鏡檢查，統(tǒng)計2 組患者反流性食管炎發(fā)生率分別為25%和60%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.153，P＜0.05）。術(shù)后6 個月時，觀察組和對照組患者體質(zhì)量增加值、各項營養(yǎng)評價指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者營養(yǎng)評價指標比較

3 討論

近端胃癌具有組織學分化程度低、惡性程度高、進展快、起病隱匿等特點，就診時多處于進展期和No.5、No.6 淋巴結(jié)可能已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[6-7]。因此，許多學者主張對于近端胃癌的治療宜行全胃切除。但是，全胃切除與次全胃切除對比的回顧性分析顯示，長期生存差異并無統(tǒng)計學意義[8]。Ogoshi 等[9]的回顧性研究顯示，次全胃切除的預后優(yōu)于全胃切除、十二指腸途徑重建優(yōu)于非十二指腸途徑，認為宜在保證殘胃無癌殘留的情況下行最小化的胃切除和保留十二指腸的食物流經(jīng)途徑。

近端次全胃切除術(shù)后的反流性食管炎是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的嚴重并發(fā)癥，間置空腸(袋)被推薦應用于改善近端胃次全(全胃)切除術(shù)后的生活質(zhì)量[10]。空腸間置術(shù)手術(shù)時間較長，吻合口較多，與胃食管吻合術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥應相對增加，吻合口漏幾率應增加。本研究中，患者均采用吻合器吻合，手工加固縫合，吻合口漏的幾率大大降低。2 組患者均未發(fā)生吻合口瘺并發(fā)癥。近側(cè)胃切除食管胃吻合術(shù)后由于賁門被切除，患者幾乎均有胃酸返流入食管，出現(xiàn)返流性食管炎臨床表現(xiàn)者約占79%左右[11]。本研究中，通過比較2 組患者術(shù)后胃排空情況可以看出，對患者采用改良空腸間置術(shù)大大降低了患者發(fā)生返流性食管炎的發(fā)生率。改良空腸間置術(shù)保留了傳統(tǒng)空腸間置術(shù)的抗返流優(yōu)勢，而且對于移植段腸攀及系膜不必游離切斷，這樣不會影響吻合處的血供，可以降低吻合口漏的幾率。

根治性近端胃切除術(shù)、改良空腸間術(shù)操作相對復雜，手術(shù)時間延長，圍手術(shù)期潛在風險增加，但是，大大降低了返流性食管炎的發(fā)生率，明顯改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，具有較大的臨床應用價值，由于本研究病例數(shù)相對較少，隨訪研究時間較短，對于遠期效果有待觀察，值得臨床進一步研究。

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