骨不連的病因及手術治療進展

于海強　金帥星

【摘要】 近年來隨著骨科器械及材料的不斷更新，技術的不斷進步，骨科事業得到了長足的發展，創傷骨折的治愈率也有顯著提高，但仍有相當一部分患者在創傷骨折后期出現骨折延遲愈合及骨不連，這一直是臨床上比較棘手的難題，為此許多學者做了大量研究，對骨不連的認識也更加深入，治療手段、療效不斷提高。目前，針對骨不連的治療方法很多，歸納起來主要分為手術治療及非手術治療兩種。本文對骨不連的病因及手術治療進行綜述如下。

【關鍵詞】 骨不連；創傷骨折；治療

文章編號：1004-7484（2014）-06-3121-01

1 臨床資料

1.1 骨不連的定義及分型 一般認為骨折的正常愈合過程終止稱之為骨不連。骨不連的診斷標準仍沿用由FDA制定的標準：骨折9個月仍未愈合，并且已連續3個月沒有任何愈合跡象。Marsh[1]認為應以膜內愈合反應的停止定義骨不連較為準確。Brinker[2]等認為，骨不連分為肥大性、營養不良性、萎縮性、感染性骨不連和假關節形成等類型[3]，這些分型對后續的治療策略具有十分重要的指導意義。

2 骨不連的病因

骨不連的病因比較復雜，歸納起來主要有以下幾點：

2.1 創傷性因素 骨折的愈合需要良好的血供及軟組織的覆蓋，骨折后骨折端接觸的緊密程度以及骨折端的接觸面積亦可影響骨折的愈合[4]。

2.2 醫源性因素 不恰當的治療可引起醫源性骨不連，如骨折后切開復位內固定時過多的剝離骨膜或反復的手法復位影響了骨及軟組織的血供；骨折術后如進行不恰當的功能鍛煉，易使骨折端之間產生不利于骨折愈合的剪力、成角及扭轉應力等亦可引起骨折延遲愈合或骨不連[5]。

2.3 感染 感染可以導致骨折端和軟組織的壞死，因此骨折端的壞死和吸收就更加明顯，骨痂的形成和轉化過程也隨之受到干擾，造成骨折的延遲愈合甚至骨不連[6]

2.4 全身性因素 有自身疾病如惡病質、營養不良、惡性腫瘤晚期或接受化療的病人等的骨折患者不利于骨折的愈合；激素、抗凝藥及抗風濕類藥物及煙草中的尼古丁，都可導致成骨髓細胞活性減弱，骨折愈合減慢，甚至引起骨壞死[7]。從年齡方面來看，兒童骨折的愈合能力比成人要強，但青年人與老年人相比，骨折愈合能力無顯著差異[8]。

3 骨不連的手術治療

目前大多數骨不連患者仍需要進行手術治療，手術方法文獻報道很多，固定的方法應根據骨不連的種類、骨折塊的大小和位置、骨缺損的大小、將要矯正的畸形程度、骨折端的血供及是否存在感染等而選擇不同的固定方法。

3.1 內固定 內固定治療種類繁多，因骨折部位、種類不同而異。而且同一部位，即使是同一類型的骨折亦可能有多種不同的內固定方法。目前采用較多的動力性擴髓交鎖髓內針不僅具有固定牢靠，有效維持肢體長度，并發癥少等優點，擴髓同時所產生的骨泥還具有內植骨的作用[9]。

3.2 外固定 外固定支架目前在臨床床上應用最多，有單平面、多平面、半環槽式及環形等外固定架。在同時伴有骨缺損、短縮和成角等復雜畸形的骨不連，特別是伴有感染時，外固定架是一種復雜而非常有效的方法。但在外固定支架清創術同時I期植骨或Ⅱ期植骨仍有不同觀點[11]。有學者[12-13]認為如局部軟組織有缺損，骨外露、竇道、大片貼骨瘢痕等情況采用Ilizarov技術，消滅骨與軟組織缺損為最佳選擇，兼顧控制感染、消滅創面、骨折固定、肢體長度均衡等幾個問題，尤其在脛骨短縮超過3CM，大片軟組織疤痕存在，使用Ilizarov技術緩慢延長較為安全。

3.3 骨移植 目前，骨移植仍被廣泛地應用于治療骨折延遲愈合和骨不連、骨缺損。植骨必須注意抗感染、徹底清除死骨、硬化端髓腔再通、改善局部皮膚情況等，必要時行吻合血管的皮瓣、或局部帶蒂皮瓣轉移，尤其不能過多破壞血供，才能保證植骨術成功。植骨材料的來源有自體骨、異體骨及人工合成骨替代物等。選取自體骼骨移植是目前認為治療骨缺損和骨不連的“金標準”。人工陶瓷骨（羥基磷灰石、磷酸三鈣或者兩者混合應用）具有骨傳導特性，并可避免供骨區后遺癥，目前正在研究將人工陶瓷骨和骨形態發生蛋白或其它骨誘導蛋白聯合應用。不帶血管植骨可以單獨使用，也可以和內外固定聯合應用；帶血管的骨移植一般采用肌骨蒂植骨術，將帶有肌蒂骨塊移植于骨折不愈合部位，保證移植骨在移植后仍然能得到良好血液供給，使骨移植的愈合過程轉化為一般的骨折愈合過程，提高了移植成活率。

綜上所述，骨不連的治療并沒有唯一的術式，應根據患肢的局部條件、骨缺損情況等制定個體化方案。另外在臨床中治療骨折時應合理的選用固定器械，避免粗暴的手法復位，盡量減少因操作失誤而引起的醫源性骨不連。

參考文獻

[1] Marsh N.Concepts of fracture union，delayed union，and nonunion[J].Clin Orthop，1998，355（1）：22-30.

[2] Brinker MR，Bailey DE Jr.Fracture healing in tibia fractures with an associated vascular injury[J].J Trauma，1997，42（1）：11-19.

[3] Rodrigue-Menchan EC，Forriol F.Nonunion：general principles and experimental data[J].Clin Orthop Relat Res，2004（419）：4-12.

[4] Hayda RA，Brighton CT，Esterhai JL Jr.Pathophysiology of delayed healing[J].Clin Orthop Relat Res，1998（355 Suppl）：S31-S40.

[5] 李文銳，袁艾東，許碩貴，紀方，禹寶慶，蘇桂燦，張春才.股骨骨折骨不連的生物力學因素及其對策[J].中華創傷雜志，2003，19：600-603.

[6] Jain AK，Sinha S.Infected nonunion of the long bones[J].Clin Orthop Relat Res，2005（431）：57-65.

[7] 張福明，姜卓力，韓培.尺橈骨骨折骨不連的原因及對策[J].內蒙古醫學雜志，2006（07）.

[8] Street JT，Wang JH，Wu QD，Wakai A，McGuinnes SA，Redmond HP.The angiogenic response to skeletal injury is preserved in the elderly.J Orthop Res，2001，19：1057-1066.

[9] 李宏九，李志偉，李朝暉，等.自鎖髓內釘治療肱骨干骨不連[J].中國骨傷，2006，19（1）：45-46.

[10] 黃雷，李兵，劉沂，張伯松，張樹喜，夏平，王滿宜，榮國威.開放植骨治療感染性骨折不愈合[J].中華骨科雜志，2005，25：33.

[11] 苗旭漫，徐莘香，吳其常，張志剛.下肢骨不連后骨缺損的手術治療[J].骨與關節損傷雜志，2004，19（6）：376-378.

[12] Paley D.Problems，obstacles，and complications of limb lengthening by Ilizarov technique[J].Clin Orthop Relat Res，1990，250：81-104.

[13] MK Sen，T Miclau.Autologous iliac crest bone graft：Should it still be the gold standard for treating nonunions[J].Injury Int JCare Injured，2007，38（51）：575-580.