新的醫院信息系統在臨床護理應用中存在問題與對策

蔣青玉　徐小蘭　張金桃

【摘要】 結合新的醫院信息系統（HIS）在廣西壯族自治區人民醫院臨床護理的應用過程中存在的問題，包括對新HIS的內涵認識不清，沒有根據臨床實際很好的利用計算機的便捷優勢，缺乏自我保護意識與法律責任，藥品零散混亂，出院等候時間延長。為進一步減輕護士工作量，提高護理質量及工作效率等，提出相關的解決方案及對策，借此推動新HIS進一步發展，并對未來護理電子病歷系統的進一步發展作展望。

【關鍵詞】 臨床護理；新的醫院信息系統

文章編號：1004-7484（2014）-06-3051-01

醫院信息系統（HIS）是計算機技術、通信技術和管理科學在醫院信息管理中的應用，它與醫院建設和醫學科學技術的發展同步[1]。信息是醫院管理工作最基本、最活躍的要素，對信息進行準確的收集、分析、處理，才能建立起全院信息系統進行有效的管理[2]。我院2006年開始啟用電子病歷系統，所用的電子病歷系統起步早，是為了當時需要設計且在全國前列，2010年成為衛生部首批指定的20家“電子病歷試點醫院”之一。本文針對新HIS在我院臨床護理應用過程中發現的問題及改進方法作進一步闡述和探討，并對其護理電子病歷系統進一步發展作展望。

1 新HIS在臨床護理中遇到的問題及改進方法

1.1 對新HIS內涵認識不清 現階段仍有許多人把對新HIS認識局限在只用計算機書寫上，在推廣的新HIS系統抱有抵觸情緒，認為在電腦輔助下書寫已經實現了，而且已經使用慣了，何必增加新的模式的東西，增加新的工作量，更沒有必要再投入大量資金構建新HIS。這種認識是缺乏或模糊對醫院管理模式的綜合和提高，是與醫院管理有密切關系的。另一方面新HIS是一個實現病人信息的長期管理，兼顧未來發展，實現以病人為中心的病歷展現和安全控制等基本問題[3]。所以說阻礙新HIS的推廣的首要問題是認識上對其概念及內涵缺乏統一的認識[4-5]。

1.2 科室負責人沒有充分利用計算機的便捷優勢來減少工作量，提高工作效率 新HIS在臨床護理使用過程中，特別是在護理文書書寫，護理病歷書寫的過程中有一個備受詬病的問題是拷貝、粘貼過程中出現錯誤，這些錯誤包括姓名、年齡、時間、隨機血糖數值，引流量，護理記錄的跌倒評分，壓瘡級別，置PICC的長度等錯誤。這些錯誤，重則導致嚴重醫療差錯或在醫療糾紛中處于不利地位[6]。經過討論及分析，我們認為：在舊HIS中任何資料都能從一個地方拷貝、粘貼到另一個地方，在這個過程中出現的錯誤主要同護士的責任心不強及重視程度不夠，護理工作繁瑣有關，而在新HIS中只能在同一個病人間拷貝、粘貼，這明顯影響了工作效率。找到了問題的根源后，我們認為并倡導科室負責人必須建立有本科室特色的護理病歷模板、知識庫，護理組套，這些模板和組套具有共性，但關鍵的部位及數據仍需手工輸入。比如外科主要是一些手術記錄的部位或引流量之類，內科主要是一些特殊檢查數字，腫瘤科主要是一些跌倒、疼痛評分之類，這樣明顯減少了工作量，提高了工作效率。

1.3 法律意識淡薄，缺乏自我保護意識 在舊HIS中，護士復核醫囑不需要Key盤，任何人都可以打開護士站進行復核、收費、退費。在新HIS中，護士復核醫囑或書寫護理文書都需要Key盤確認簽名，一旦Key盤脫離電腦后將無法確認簽名，收費、退費有明確的權限。部分在使用護理電子病歷系統[7]結束后不及時退出或關閉，甚至在他人名下進行操作。部分護士認為這樣增加了護理工作的繁瑣，其法律意識淡薄，缺乏自我保護意識。

1.4 科室藥品雜亂，增加護理差錯事故的發生 在HIS中，藥品領取是科室大批量領取，先使用后收費，導致科室儲藏藥品太多或漏收費，藥品無法合理統計及管理。醫生未及時停長期醫囑并且未能按要求下達預約出院醫囑時，導致中心藥房擺藥，病人多藥，護士退藥麻煩，有些護士為了減少麻煩使病人盡快出院將藥品直接退回科室三級藥房，導致科室儲藏太多零散藥品。一方面由藥房批量送來的藥品，凌亂堆放在科室治療臺上，導致護士多拿或少拿或錯拿使用給病人；另一方面護士不分主次，醫護溝通少，導致多次大量退藥增加了工作量。針對上述問題，我們制定出藥房送藥，一種藥品一個藥袋，不混裝，護士清點后按病人歸類放置；病房護士提交藥品按單病人打印單據，并分時段批量提交，至16：10前只提交當日開的醫囑，16：10提交所有長期醫囑，規范醫生開囑時間，增加醫護溝通。這樣明顯減少了退藥，工作效率明顯提高，差錯事故也明顯下降。

1.5 病人出院等候時間延長，降低了出院病人的滿意度 舊HIS出院時，醫生開出醫囑，護士通知核算員核算完即可結賬出院，病人住院期間收費無細化、明朗化，導致多收、少收、漏收，出院帶藥用藥不規范。針對上述問題，我們做出相應的措施：醫生必須按要求及規范開出院醫囑，辦出院手續；有退的藥品及時退費，病人的費用及時查看，避免少收、漏收等現象；也避免病人出院時等候時間延長；加強醫護、醫患、護患之間的溝通。這樣就明顯減少了病人出院等候時間，提高病人出院的滿意度。

2 新HIS進一步發展展望

2.1 建立國家級統一標準化HIS系統，達到信息共享 目前各大醫院都在使用醫院信息系統，甚至全國范圍內進行交流。患者在不同醫療機構就醫，只需手持個人信息卡或手指紋信息，醫護人員就可以通過卡載信息或手指紋顯示屏顯示的信息迅速準確的了解患者的資料，即信息的異地共享，這樣可以大大地縮短確診時間，減輕患者的經濟負擔[8]。

2.2 實現真正意義的無紙化辦公，真正減輕護士的工作量 目前的很多HIS都不能真正達到無紙化辦公，特別是一些知情同意書，報告、入院病人簽署的多份（跌倒、壓瘡、入院等）告之書均需紙質保存，主要原因是上述醫療文件需手寫簽名確認法律效力。護理文書書寫仍需要自己錄入，我們可以設想一下，如果我們每個護士都有一臺移動的掌上電腦（PDA），可在床旁適時采集病人的各種信息及時填寫，或簽字時護士伸一下手指掃描一下即可，要登記相關護理文書時，能像手機微信一樣，用口輕輕說出即可自動登上并簽名。在病房使用病人的醫療信息卡在PDA機上一掃描，不僅病人的信息全部顯示出來，而且還能顯示出該病人的相關護理并發癥，有可能發生的護理問題，需要解決的護理問題等，病人的藥品由藥房配送中心配送，護士不需要配置患者的藥劑等。同時病房有自動的健康宣教系統，電子配餐系統、可視監護系統、探視管理系統[9]等等。這樣將大大減少護士的工作量，提高工作效率，把時間還給護士，把護士還給了病人，可以非常方便、迅速、準確地開展多種科學研究和統計分析工作，也大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大的提高了臨床護理工作科研水平。

參考文獻

[1] 顧海.現代醫院管理學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2004：294.

[2] 金新政，陳敏.現代醫院信息系統[M].北京：人民衛生出版社，2009：116.

[3] 王博，劉丕楠.電子病歷臨床應用中存在的問題與對策[J].中國醫院管理，2013，33（1）：71-72.

[4] 劉琛璽，彭傳薇，李小華.基于電子病歷的臨床醫療質量評價[J].中國衛生質量管理，2010，17（4）：9-11.

[5] 厲偉民，陳翔，李斐銘，等.基于電子病歷系統的臨床醫療質量實時控制[J].中華醫院管理雜志，2012，28（5）：347-351.

[6] 黃少姬，陳秀范.128份死亡病案護理文書缺陷分析與防護對策[J].護理實踐與研究，2012，9（9）：96-97.

[7] 雷冬英，韓蔚.加強醫院信息化管理促進護理工作新局面[J].護士進修雜志，2009，24（14）：1264-1265.

[8] 王景明.抓住電子病歷應用共享核心推進數字化醫院建設[J].中國醫院管理，2012，32（1）：65-66.

[9] 苗泓麗.醫院信息化管理系統在護理工作中的應用[J].現代醫藥衛生，2008，24（10）：1565-1566.