老年綜合評估護理模式在提高老年冠心病病人生活質量中的應用1）

屈海宏，陳長香，徐愛茹，馬麗萌

老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是近年來在國外廣泛應用的多維度檢測評估老年人健康功能的工具之一，主要包括全面的醫療評估、軀體功能評估、認知和心理功能評估及社會／環境因素評估4個主要方面，在提高診斷率、完善治療、改善預后、提高生活質量方面已得到了肯定［1］。目前國內在老年科、門診、社區已初步開展，臨床應用較少，常規護理工作中的引用未見報道。我院本著改革護理模式、進一步優化優質護理服務工作的宗旨，在優質護理示范病房（心內科）試開展老年特色護理，將CGA納入入院評估與護理計劃，對提高老年冠心病（CHD）病人的生活質量取得了良好的效果，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年1月—2013年6月在我院心內科住院的年齡≥60歲的老年CHD病人143例，所有病例符合國際心臟學會和協會（ISFS）及世界衛生組織（WHO）臨床診斷標準，確診為冠心病，病人均可獨立或配合協助完成系列量表及問卷調查。排除標準：無照顧者；重度癡呆及精神語言溝通障礙者；病人或照顧者有一方無參加此項研究意愿者；伴其他不可逆嚴重并發癥或急危重癥；疾病晚期致長期臥床者；心功能Ⅳ級入院5 d后癥狀仍無緩解；急性心肌梗死者。143例病人中，男53例，女90例，年齡60歲～94歲（73.90歲±8.15歲），病程5年～22年（10.9年±5.3年）。合并癥主要為高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎或肺炎、心功能不全、腦梗死等。將所有入組病人隨機分為CGA組（74例）與對照組（69例），兩組病人在性別、年齡、病程、經濟文化水平、并發癥與合并癥等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 根據心內科特點整合心內科綜合評估量表［2］，內容包括：日常生活能力評估（ADL與IADL）、情緒狀態評估（老年抑郁量表，GDS）、認知評估（蒙特利爾認知評估量表，MoCA）、營養評估（簡易營養評估表，MNA）、尿失禁評估（國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表，ICI－Q－SF）；跌倒墜床與壓瘡風險評估，整合量表排版為簡潔易懂、易于填寫翻閱的心內科CGA手冊。均經過兩名以上心血管與老年科專家的審核指導與修改。兩組病人入院后均按心內科疾病護理常規進行專科護理，給予口服及靜脈輸注擴血管、活血化淤、抗血小板聚集、降低心肌耗氧量及其他常規對癥治療，入院當天進行普通評估。1d～5d內CGA組利用CGA手冊繼續完成老年綜合評估，同時建立CGA檔案，檔案包括一般醫學資料、臨床疾病資料、CGA手冊等內容，CGA檔案入病人病歷，在出院時取出存檔。入院1d～3d內兩組均開始制訂護理計劃，CGA組將老年綜合評估結果納入護理問題、護理目標，集中與個性宣教相結合，實施針對性的護理措施與評價，書面護理計劃全部入病歷。責任護士負責評估。出院時向兩組病人發放復查卡，邀請出院6個月免費直接回科室進行復查。出院后對照組半年內電話回訪1次或2次，CGA組每個月電話回訪1次。

1.2.2 評價工具 采用我國第一個心血管疾病特異性量表［3］：中國心血管病人生活質量評定問卷（China questionnaire of quality of life inpatients with cardiovascular diseases，CQQC）進行評價，共分為體力（包括體力狀況和有無參加康復運動2個問題）、病情（包括心絞痛、心悸、呼吸困難、對疾病的認識、生死觀5個問題）、醫療狀況（包括對治療和醫務人員的滿意度2個問題）、一般生活（包括飲食、睡眠、自我感覺、娛樂、性生活5個問題）、社會心理狀況（包括抑郁、焦慮、記憶力、智力、生活信心、親人關系、夫妻關系7個問題）、工作狀況與人際狀況（包括工作能力、人際關系2個問題）共6個項目23個條目，經過預調查，根據老年CHD病人實際情況咨詢專家后去掉“一般生活”項目中“性生活”條目，1份問卷完成時間約4min。得分越高生活質量越高。病人入院及出院后6個月對兩組病人分別進行CQQC問卷調查。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差±s）描述，用t檢驗進行組間、組內比較。

2 結果

2.1 CGA組病人情況 CGA組病人中有68.8%的病人具有兩種或兩種以上老年綜合征或老年問題。主要為抑郁、睡眠障礙、聽力障礙、視力障礙、多重用藥、尿失禁。其中抑郁與尿失禁病人中女性病人居多。

2.2 干預前后兩組病人生活質量比較 干預前兩組CQQC各項評分比較差異無統計學意義，干預6個月后兩組病人生活質量總分均有所提高，CGA組出院后6個月與對照組及本組干預前比較，生活質量在體力、病情、醫療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況與人際關系方面均顯著提高，見表1。

表1 干預前后兩組病人生活質量比較±s）分

表1 干預前后兩組病人生活質量比較±s）分

時間 組別 例數 體力 病情 醫療狀況 一般生活 社會心理狀況 工作狀況與人際狀況 總分干預前 對照組 69 7.03±4.70 4.14±2.42 4.49±0.58 3.55±1.58 3.82±2.28 0.67±0.62 23.70±5.27 CGA組 74 7.48±4.71 3.81±2.02 4.43±0.63 3.17±1.06 3.59±1.90 0.71±0.64 23.20±6.55 t值 －0.573 0.863 0.511 1.701 0.653 －0.326 0.500 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05出院6個月 對照組 69 7.35±4.121） 4.57±0.85 4.72±0.821） 3.85±1.45 3.67±1.52 0.70±0.64 24.86±4.43 CGA組 74 10.86±5.061） 8.75±4.541） 5.90±0.401） 5.22±1.951） 8.41±3.221） 0.97±0.661） 40.11±9.051）t值 －4.541 －7.545 －11.137 －4.720 －11.095 －2.470 －12.653 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 1）與同組干預前比較，P＜0.05。

3 討論

老年CHD病人生活質量下降往往是多因素綜合作用的結果，病程長，合并多種基礎疾病或并發癥［4，5］。其他如衰弱、記憶障礙、視力或聽力下降、牙齒脫落、營養不良、疼痛、尿失禁、便秘等一些老年問題，常被本人和家屬誤認為是衰老的自然現象而未予診治，而與老年人所患的慢性病相比，這些問題對身心健康和生活質量的影響更加嚴重［6］。本研究顯示，CGA組老年冠心病病人不同程度地存在老年綜合征或老年問題，因此必須引起臨床治療護理工作者的重視。CGA護理模式順應了現代生物－心理－社會醫學模式的轉變，正確應用老年綜合評估方法，重視照顧者及家庭支持的作用，培養其良好的疾病認識與科學自我管理能力，為病人選擇最佳的治療護理個性化方案，及時了解和掌握老年病人的功能狀態，了解其護理服務需求，總結護理問題，制定個案措施，適時進行效果評價，提高病人與醫護人員的健康管理意識，豐富臨床老年冠心病病人治療護理內涵，加強多學科合作，對促進老年冠心病病人生活能力及生命質量的提高起到良好的促進作用。建議以后經過不斷地運行與完善，制成相應的評估軟件，進一步納入電子病歷，使之更加程序化、簡潔化，并能為病人出院以后與社區醫療接軌打下良好的基礎。

［1］Monfardni S，Bassociation U，Fiduccia P，et al.Adjuvant online or comprehensive geriatric assessment for women over 70years with primary breast cancer［J］.Br J Cancer，2012，106（6）：1247.

［2］宋岳濤.老年綜合評估［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2012：2－5.

［3］劉江生，馬琛明，涂良珍，等.“中國心血管病人生活質量評定問卷”及其常模的測定［J］.心血管康復醫學雜志，2012，21（2）：105－112.

［4］李忠，老年冠心病患者生活質量的影響因素［J］.中國老年學雜志，2011，31（11）：1987－1988.

［5］劉俊卿，張平，李蓉.中老年冠心病病人創傷后成長及相關因素調查分析［J］.護理研究，2012，26（4C）：1098－1099.

［6］王秋梅，李冬晶.老年患者綜合評估［J］.中國實用內科雜志，2011，31（1）：11－13