契約式管理法對提高糖尿病病人胰島素治療依從性的作用1）

邵 麗，陳寶玉，黎南中

糖尿病（DM）和代謝綜合征的流行越來越嚴重，2007年中國14省市糖尿病和代謝綜合征患病率調查結果顯示，在20歲以上人口中，全國男性、女性和總人口糖尿病患病率分別為12.0%、9.5% 和10.5%，人口年齡標化率分別為11.3%、8.5%和9.6%，DM 患病率是2001年和1994年的2倍和4倍［1］。糖尿病是一種終身性疾病，需要長期、規律的治療，才能避免或減少并發癥，提高生活質量。隨著生活方式的改變，2型DM患病率呈迅速上升的趨勢，且越來越年輕化［2］，已經成為威脅人類健康的重要社會問題。胰島素治療對新診斷的2型糖尿病及已出現嚴重并發病的糖尿病病人具有重要的意義。調查顯示：糖尿病病人對胰島素治療的依從性較差，對胰島素治療的認識存在偏差，使用胰島素時存在心理抵抗［3］：約80%的病人認為胰島素會產生依賴，會上癮；約30%的病人認為使用胰島素會影響自身形象，心理上無法接受；約40%的病人認為注射胰島素太麻煩；約30%的病人擔心發生低血糖反應；約10%的病人害怕疼痛。以上種種的認識偏差與擔憂，最終導致胰島素治療的依從性降低。筆者將“契約式”管理法運用到提高糖尿病病人胰島素治療依從性中，取得較好效果。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年1月—2013年1月在內分泌科住院治療及門診治療的糖尿病病人200例，均有完整的表達能力并自愿參與本研究。年齡20歲～70歲，平均40.3歲；其中男116例，女84例。

1.2 方法 將以上入選病人隨機分成常規組與干預組各100例，兩組在年齡、性別、職業、文化程度、病程、開始使用胰島素的時間、劑型等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。常規組根據治療原則給予常規治療與健康教育，干預組在常規治療與指導的基礎上與病人進行面對面地“契約式”訪談，結合病人病情、從事的工作、生活情況與病人共同制定病人能接受的胰島素治療方案。隨訪6個月后，觀察兩組病人血糖、糖化血紅蛋白的變化及治療依從性等情況。

1.3 依從性評判標準 將依從行為分為做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到共4個選項，對應計分為1分～4分，4分為優、3分為良、1分或2分為差［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件包進行數據處理。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組病人血糖及糖化血紅蛋白的比較

表2 兩組病人胰島素治療依從性比較 例

3 討論

治療依從性是指病人的行為與臨床醫囑符合的程度，依從性取決于病人本身的行為，是保證治療、護理措施得以實施的重要條件［5］。糖尿病是一種進展性疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強。對于兩種口服藥聯合治療而血糖仍不達標者，一般建議加用胰島素治療。胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病病人必須使用胰島素控制高血糖而減少糖尿病并發癥發生的風險；2型糖尿病病人由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌證時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖癥狀和減少糖尿病并發癥發生的危險。很多時候，尤其是糖尿病病程較長時，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。但由于病人相關知識的缺乏與認識偏差、自我管理能力下降、心理上的恐懼以及出于擔心自我形象受損等因素，導致糖尿病病人對胰島素治療的信心不足、依從性不佳，嚴重影響了病人的遵醫行為。而病人治療的依從性決定了今后的生活質量與壽命。臨床上常規的治療方法是醫生根據治療原則與臨床經驗，為病人制定胰島素的治療方案，病人往往是被動接受，待出院后便完全根據自己的想法進行治療，如有些病人出院后便不再注射胰島素；有些病人注射完從醫院帶回的胰島素后就不再復診與購買應用胰島素；有些病人根據測量的血糖值間斷注射，即血糖高了就注射，血糖降到正常、自我感覺良好或臨床癥狀不明顯時便自行停止注射，尤其是中青年病人，由于工作繁忙，常常忘記注射胰島素，且認為注射胰島素是一件很麻煩的事情，嚴重影響自己在同事、朋友圈中的形象，導致血糖長期控制欠佳。目前糖尿病的教育與治療方式逐步趨向于個體化方案，即糖尿病專科醫生、護士應根據病人的具體情況進行一對一教育與交流，鼓勵病人積極參與治療方案的制定，指導其正確認識胰島素及選擇注射工具，幫助病人克服胰島素治療的心理障礙，選擇病人能接受的且有效地治療方案。針對高危人群如年老、兒童病人，應對其近親屬進行相關知識的培訓，手把手地傳授胰島素注射技巧，使病人或家屬能掌握糖尿病知識，熟練進行胰島素的注射。建立病人聯系卡，通過責任護士的定期回訪，鼓勵病人遵守共同制定的治療方案，并提醒病人按時復診和監測血糖，將血糖維持在理想的范圍內，能進一步增強病人治療的信心，從而對提高糖尿病病人胰島素治療的依從性有很大的幫助。本研究表明，通過與病人面對面地進行“契約式”訪談，結合病人的學習、生活、工作情況，與病人共同制定行之有效的胰島素治療方案，可以提高病人的參與意識與自我管理能力，從而提高病人胰島素治療的依從性。

［1］中華醫學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學醫學出版社，2010：1.

［2］胡夏云，莫永珍，方朝暉.2型糖尿病患者胰島素治療認知狀況的定性研究［J］.中醫藥臨床雜志，2012，24（2）：103－106.

［3］莫永珍，卞茸文.心理胰島素抵抗相關因素分析［J］.現代醫學，2004，32：195.

［4］馮秀麗.2型糖尿病患者飲食治療依從性及影響因素的調查［J］.中國病案，2012，13（1）：66－68.

［5］許麗貞，褚曉靜，邱國欽，等.影響老干部惡性腫瘤病人治療依從性的因素調查［J］.護理研究，2013，27（1B）：112－113.