患者點題

患者病況介紹：

患者李先生，64歲，有多年的高血壓，2010年開始出現高血糖，2012年體檢又發現高血脂，具體指標：低密度脂蛋白4.4mmol/L，膽固醇7.6mmol/L，甘油三酯1.91mmol/L。吃了一段時間的辛伐他汀，就自行停藥了，主要是怕有副作用。

患者需要解決的問題：

1.我的血脂是不是很高？是否需要吃藥？

高血脂是指血液當中膽固醇和/或甘油三酯水平升高，主要包括高膽固醇血癥、混合型高脂血癥（高膽固醇高甘油三酯）和高甘油三酯血癥三種類型。李先生屬于混合型高脂血癥。

血脂的來源主要有以下兩種途徑，外源性：食物中脂肪類物質，經消化吸收后進入血液而成。內源性：人體正常代謝過程中，由肝臟、小腸、脂肪細胞等合成釋放入血液而成。

得了高脂血癥千萬不要忽視，要積極與醫生溝通，首先要了解自己的目標膽固醇水平是多少，按照醫生的指導進行降膽固醇治療。

什么時候需要開始治療？國際上相關組織和國內心血管病學會對治療起點都有規定。這個起點是很科學的，必須根據每個人不同的狀況來決定，比如血脂水平、并發癥等。因此經常把高脂血癥的人分成幾類，一類是低危的，一類是中危的，還有高危的，這三類人都有自己的目標膽固醇水平，他們的治療起點不一樣，越是高危的人起點越低，越是低危的人起點越高。

低危病人

低危就是單純血脂高，但沒有任何其它的危險因素，比如沒有高血壓，沒有糖尿病，也沒有冠心病，也不胖，沒有其它任何家族史，治療的起點一般都是以低密度脂蛋白值來計算，如果>3.5mmol/L（低密度脂蛋白正常范圍是2～3.4mmol/L），就需要開始干預了。干預措施包括改變生活方式及藥物治療，如果大于4mmol/L，則必須要吃藥。

中危病人

是指有一項或者兩項（最多不超過兩項）危險因素，比如或者有高血壓，或者有糖尿病，或者有冠心病等。這種情況，低密度脂蛋白只要達到3mmol/L就要開始做生活方式改善，達到了3.5mmol/L就必須吃藥。3.5mmol/L對于低危人群來說不需要吃藥，但是對于中危來說必須要吃藥。

高危病人

高危是指有兩個或者兩個以上的危險因素，比如既有高血壓又有糖尿病又有高血脂，這種情況下，低密度脂蛋白在2.5mmol/L就要進行生活改變。臨床還有一個mg/dl的血脂單位，如果按照這個單位，就是達到100mg/dl就需要藥物治療，而且生活改變和藥物治療是同步的。

因此，患者李先生可以確診有高脂血癥， 同時又有高血壓和高血糖，應該屬于高危的病人，要進行生活方式改變（如低膽固醇飲食、戒煙酒、加強運動等），同時需要服用調脂藥物，力爭將低密度脂蛋白從4.4mmol/L，降至2.5mmol/L以下，并長期維持治療。

數據解讀——

兩種單位的換算：240mg/dl=6.2mmol/L；200 mg/dl=5.2mmol/L；160 mg/dl=4.1mmol/L；130 mg/dl=3.4mmol/L；120 mg/dl=3.1mmol/L；100 mg/dl=2.6mmol/L；80 mg/dl=2.1mmol/L

2. 我同時還有高血壓和糖尿病，怎樣選擇降脂藥？

約40%的糖尿病患者可伴發高脂血癥、高血壓、肥胖癥和冠心病。患者往往需要同時服用多種藥物，而幾乎所有藥物都是在肝臟進行分解代謝并排泄，眾所周知，藥物代謝之間的相互競爭會導致藥物耐受性下降，增加不良反應的發生率。

具體到患者李先生，建議他選擇可定（瑞舒伐他汀）進行調脂治療。

3. 除了吃藥，還有什么方法可以幫助降血脂？

通過改變生活方式，也可以幫助降低血脂。即合理膳食、適度運動、控制體重、戒煙戒酒。

合理膳食應遵循"五個原則"或“四低一高”原則，即低熱量、低脂、低膽固醇、低糖、高纖維。所謂低熱量，就是控制熱量的攝入，每人每天的熱量攝入應控制在294卡/公斤體重內，折合主食每天不宜超過300克；有部分高血脂患者體型肥胖，因此，減少總熱量，是主要的減肥方法，通常是每周降低體重0.5～1公斤比較合適。所謂低脂、低膽固醇飲食，是因為血中甘油三酯受飲食影響較大，而膽固醇受飲食的影響相對要小。但長期大量進食高膽固醇的物質如蛋黃、動物內臟、魚籽、腦等，也可以導致高血脂。高纖維飲食被稱為現代人的第七營養素，可以阻止膽固醇的吸收，降低血膽固醇的含量。經常食用燕麥、粗雜糧、干豆類、海帶、新鮮的蔬菜、水果等食物，可使總膽固醇至少降低5%左右，使患心臟病的危險下降10%。

適度運動能有效地增加增加身體熱度，加速體內脂肪、糖和蛋白質的分解，有利于沖刷血管壁上的沉積物，又可使血脂分解加速，從而防止高血壓、高脂血癥，延緩各臟器的衰老。老年人應以散步、慢跑、打太極拳為主，不宜劇烈運動。

煙酒對高血壓和高脂血癥均屬促進因素，患者應斷然戒煙，酒以不喝為好。

其他方法：

透析療法：通過血液體外轉流而除去血中部分LDL-C，僅用于極個別對他汀類藥物過敏或不能耐受者，或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。

基因治療：僅用于單基因缺陷所致家族性高膽固醇血癥，但技術尚未成熟。

4.為什么不吃肉，血脂也會高？

淀粉、脂肪、蛋白質，在人體內可以相互轉化。熱量過多，如米飯、饅頭、淀粉吃得過多，都可以在肝臟和小腸轉化為甘油三酯和膽固醇，一樣會有高血脂。

張麗，解放軍總醫院老年心血管一科副主任、主任醫師、醫學碩士。從醫25年，專業方向為高血壓、冠心病等老年心血管疾病的診治。endprint