房室分離在分析心電圖中的臨床價(jià)值
——附1例報(bào)告

張兆國(guó) 李立華

房室分離在分析心電圖中的臨床價(jià)值
——附1例報(bào)告

張兆國(guó) 李立華

房室分離；心電圖；電解質(zhì)紊亂；心律失常；房室阻滯

病例：患者男，66歲，主因慢性腹瀉2年，加重1周住院，入院確診為潰瘍性結(jié)腸炎，入院時(shí)心電圖出現(xiàn)竇性心律和陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速交替，存在房室分離現(xiàn)象（圖1），考慮電解質(zhì)紊亂造成的心電圖改變，急查血鉀2.9 mmol／L，經(jīng)補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂治療3 d后，心電圖恢復(fù)正常。

圖1 房室分離心電圖

房室分離指在某種生理和病理情況下，心臟有兩個(gè)起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，其中心房由竇性、房性和能夠逆?zhèn)鞯叫姆康姆渴医唤鐓^(qū)的起搏點(diǎn)控制，心室由房室交界區(qū)或心室起搏點(diǎn)控制，兩者的激動(dòng)在房室交界區(qū)內(nèi)產(chǎn)生一系列干擾現(xiàn)象和阻滯現(xiàn)象（≥3次）。兩個(gè)分離心律的關(guān)系取決于房室前傳和逆?zhèn)鞯臓顟B(tài)。房室分離是某種心律失常特有的心電現(xiàn)象，而不是一個(gè)心電圖診斷，在多種心律失常中都可出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象，如心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、3度房室阻滯、電解質(zhì)紊亂和洋地黃中毒等引起非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速等。上述心律失常在基層醫(yī)院門診發(fā)生率較高，但全科醫(yī)師對(duì)房室分離現(xiàn)象的心電圖認(rèn)識(shí)不足，容易造成誤診和漏診，導(dǎo)致對(duì)患者臨床處置不合理，因此，提高基層醫(yī)院全科醫(yī)師的心電圖診斷水平，掌握房室分離心電現(xiàn)象對(duì)正確診斷心律失常具有重要的臨床意義。

1 房室分離分類

房室分離根據(jù)心房的沖動(dòng)能否下傳心室分為完全性房室分離和不完全性房室分離兩類。

1.1 完全性房室分離

指心房的沖動(dòng)完全不能下傳到心室，心電圖表現(xiàn)為心房率（PP間期）和心室率（RR間期）均固定，二者之間無固定關(guān)系。

1.2 不完全性房室分離

指心房沖動(dòng)能部分下傳到心室引起心室激動(dòng)，心電圖表現(xiàn)為心房率（PP間期）基本固定，而心室率（RR間期）不固定，當(dāng)心房沖動(dòng)到達(dá)房室交界區(qū)時(shí)，如果交界區(qū)正處于絕對(duì)不應(yīng)期，沖動(dòng)不能下傳到心室，原心室節(jié)律不受干擾；如果交界區(qū)未處于絕對(duì)不應(yīng)期，沖動(dòng)能下傳到心室，產(chǎn)生心室奪獲并使原來的心室率被打亂而發(fā)生節(jié)律重整。

2 房室分離發(fā)生機(jī)制

房室分離的發(fā)生機(jī)制是不同起源沖動(dòng)在房室交界區(qū)相互干擾或發(fā)生阻滯，或二者兼有所導(dǎo)致。不同起源沖動(dòng)相互干擾的形式有抑制、重整、反復(fù)、同步、不應(yīng)期改變、隱匿性傳導(dǎo)、融合和奪獲等。干擾性房室分離是由于心室提早激動(dòng)，使本能下傳的P波因遇提早激動(dòng)產(chǎn)生的生理不應(yīng)期而不能下傳。等律性房室分離是干擾性房室分離最常見的形式之一，其兩個(gè)起搏點(diǎn)的頻率接近并同步發(fā)放沖動(dòng)，導(dǎo)致這兩個(gè)節(jié)律相互追逐，如果其持續(xù)存在，心電圖表現(xiàn)為“同步現(xiàn)象”；如果其短暫存在，心電圖表現(xiàn)為“鉤攏現(xiàn)象”，即一個(gè)節(jié)律點(diǎn)對(duì)另一個(gè)節(jié)律點(diǎn)造成正性變時(shí)作用的干擾現(xiàn)象，其表現(xiàn)為P波多落在QRS波之中或稍前稍后，P與QRS無傳導(dǎo)關(guān)系（圖2）。

圖2 等律性房室分離心電圖

但在臨床上判斷干擾性房室分離中是否存在傳導(dǎo)阻滯是比較困難的，當(dāng)心電圖表現(xiàn)為室率＞房率，符合干擾性房室分離時(shí)，要認(rèn)真尋找存在傳導(dǎo)阻滯的證據(jù)：①T波結(jié)束后的P波仍不能下傳心室；②T波結(jié)束后的P波能下傳心室，但出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)（圖3A）；③房室分離前、后心電圖有1度或2度房室阻滯表現(xiàn)。傳導(dǎo)阻滯性房室分離是因房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生病理性改變?cè)斐尚姆考?dòng)不能下傳到心室，心室則在低位的起搏點(diǎn)的控制之下，心房和心室之間形成分離（圖3B）。

3 房室分離的形式

3.1 單純性房室分離

心房全部由竇房結(jié)控制，心室由交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)控制，心室率超過心房率，沒有傳導(dǎo)阻滯。這是由于交界區(qū)激動(dòng)發(fā)生了逆向傳導(dǎo)阻滯，而只能前向傳導(dǎo)控制心室，這種房室分離可以是完全性的，也可以是不完全性的，某些病例可表現(xiàn)為竇性激動(dòng)間斷地奪獲心室。

3.2 間歇性房室分離

持續(xù)性交界區(qū)心動(dòng)過速與竇性心律頻率接近時(shí)，表現(xiàn)為竇房結(jié)與交界區(qū)競(jìng)爭(zhēng)，并交替性控制心室，這是臨床上較常見的類型之一。在竇性心動(dòng)過緩或竇房阻滯時(shí)才會(huì)出現(xiàn)非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，一旦竇性心律增快即會(huì)消失。

圖3 房室分離心電圖機(jī)制

3.3 房室分離合并房室阻滯

心房由竇房結(jié)或異位節(jié)律（心房顫動(dòng)）控制，心室則由房室交界區(qū)激動(dòng)控制。心房率超過心室率，但心房激動(dòng)不能奪獲心室。最常見的是心房顫動(dòng)伴非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過速。其特點(diǎn)是由于房室交界區(qū)有完全性傳導(dǎo)阻滯，所以交界性激動(dòng)控制了心室，但有逆向傳導(dǎo)阻滯，心電圖表現(xiàn)為QRS波規(guī)律出現(xiàn)，而逆行P波消失，代之以心房顫動(dòng)波。

3.4 雙重性交界區(qū)心動(dòng)過速

交界區(qū)兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)分別以不同頻率支配心房（逆行P－波）和心室，并相互分離，心房率可大于或小于心室率。一般多為間歇性出現(xiàn)。

4 房室分離的臨床價(jià)值

干擾性房室分離是一種房室交界區(qū)的生理傳導(dǎo)障礙，其出現(xiàn)的臨床意義取決于兩個(gè)起搏點(diǎn)的頻率和基礎(chǔ)心臟病的病因。若竇性沖動(dòng)頻率持續(xù)小于50次／min，出現(xiàn)下級(jí)起搏點(diǎn)被動(dòng)發(fā)放時(shí)，說明竇房結(jié)功能低下，此時(shí)出現(xiàn)的交界區(qū)逸搏心律和室性逸搏心律具有避免心臟驟停的保護(hù)性代償意義；如果竇性沖動(dòng)頻率正常，而下級(jí)起搏點(diǎn)主動(dòng)性的發(fā)放沖動(dòng)頻率在61～130次／min，兩者競(jìng)爭(zhēng)性控制心室，出現(xiàn)陣發(fā)性或非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速，則多見于洋地黃中毒、急性心肌梗死、心肌炎、低鉀血癥或心臟手術(shù)等。阻滯性房室分離是房室交界區(qū)的病理性傳導(dǎo)障礙，主要見于3度或高度房室阻滯。

［1］魯端.心房顫動(dòng)合并房室傳導(dǎo)阻滯的若干認(rèn)識(shí)［J］.心電學(xué)雜志，2007，26（3）：186－189.

［2］汪康平.心房顫動(dòng)合并二度房室阻滯診斷的爭(zhēng)議［J］.臨床心電學(xué)雜志，2004，13（1）：2－5.

［3］侯月梅.心房顫動(dòng)時(shí)心室率快慢的機(jī)制［J］.臨床心電學(xué)雜志，2004，13（1）：6－8.

［4］許原，林春藝.心房顫動(dòng)伴二度房室阻滯的心電圖診斷［J］.臨床心電學(xué)雜志，2001，10（4）：247－250.

R540.41

A

1008－0740（2014）01－0066－02

2013－09－10）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.01.016

101105北京，北京市通州區(qū)永樂店衛(wèi)生院內(nèi)科

張兆國(guó)，主任醫(yī)師，主要研究心律失常無創(chuàng)診斷技術(shù)，E-mail：zhaoguos＠hotmail.com