對城鄉居民醫保統籌中公平性的思考

胡 月

（南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 210029）

● 醫療保障 ●

對城鄉居民醫保統籌中公平性的思考

胡 月

（南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 210029）

公平性是醫療保障制度的首要屬性，筆者指出醫保的城鄉差距導致資源配置不均衡，制度分割損害了運行效率并導致重復參保現象嚴重，提出明確職能歸屬、建立管理一體化的可轉接、可選擇的醫保機制，同時強化政府責任，以提高城鄉居民醫療保障的公平性。

城鄉醫保統籌；醫療保險制度；公平性

公平性是醫療保障制度的首要屬性。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的中國城鄉居民基本醫療保障體系框架已初步形成，從制度上實現了對城鄉居民的全覆蓋。但醫療保障的城鄉差距及不公平狀況已經成為“全民醫保”進程中的重大問題。為此，本文對“全民醫保”進程和新醫改背景推動下的城鄉醫保統籌展開探討，提出如何用公平的視角推進城鄉醫保統籌的對策建議。

1 問題的提出

公平、正義、共享是社會保障制度的核心價值理念[1]，醫療保險制度當然也應遵循這一價值理念。在醫療保障領域，應努力達到水平公平與垂直公平，水平公平是指具有同等支付能力的人，其實際繳納的醫療保險費水平應相等，即籌資的水平公平性；或者具有同等醫療服務需要的人，無論其收入水平如何，應能得到同等質量和數量的醫療服務，即分配和使用的水平公平性。垂直公平是指不同支付能力的人，理應在醫療保險費用負擔上有所不同，即籌資的垂直公平；或者是醫療服務需要水平不同的人所得到的醫療保險的保障程度和范圍也不相同，即分配和使用的垂直公平。公平理念體現在醫療保險的籌資、分配和使用中，不因社會成員的地位和收入而呈現差異[2]。建立統籌城鄉的醫療保險體系是公平性的內在要求，也是避免多頭管理、重復建設，提高人力物力和制度運行效率的需要[3]。

西方國家理論界對于統籌城鄉醫療保障制度問題研究的數量較少，其城鄉收入差距較小的國情背景，與目前我國所要解決的問題存在較大的本質上的差異。但國外在城鄉醫保統籌中出現的不公平弊端，值得我們引以為戒。如日本的醫療保障已經自成一體，但在其城鄉醫保統籌的進程中，在國民皆保險實現的同時，也形成了龐大的管理體系[4]，不同制度的參保者享有不同的待遇水平，造成了給付標準的不平等。

公平、公正是實現和諧醫療保障制度的必經之路。我國醫療保障體系長期呈現出的制度分立、資源分散、碎片式結構，與公平性目標相距甚遠。在制度設計、統籌層次和待遇給付上均暴露出不公平狀況。因此，如何建立一個覆蓋全體國民，公平、高效和可持續發展的醫療保障制度，就成為我國政府致力解決的難題。

據2013年5月人力資源和社會保障部公布的《2012年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，2012年末全國參加城鎮基本醫療保險的人數為53，641萬人。其中，參加城鎮職工基本醫療保險的有26,486萬人；參加城鎮居民基本醫療保險的人數為27,156萬人。衛計委2013年6月公布的《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，截至2012年底，全國有2566個縣(市、區)開展了新型農村合作醫療，參合人口數達8.05億人，參合率為98.3%。從政策層面看，全民醫保的基本制度框架初步建立。從人口覆蓋來看，幾乎已實現人人享有基本醫療保障[5]。但從實際情況看，目前僅是在制度與政策上覆蓋全體國民的醫療保障，稱不上真正意義上的全民醫保[6]。如何達到籌資公平和受益均等，有許多問題需要進行系統分析和研究。其中一個重要的問題是，如何用一種恰當的公平視角來均衡多種制度并存帶來的各種差異。

2 城鄉醫保分割導致的矛盾和問題

表1 2012年度我國城鄉醫保制度籌資與支出比較

2.1 醫保的城鄉差距導致資源配置的不均衡

黨的十八大報告提出“整合城鄉居民基本醫療保險制度，提高人民健康水平”。新醫改方案確立了“讓人人享有基本醫療衛生服務, 建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”的目標并正式實施。在此背景下，“全民醫保”制度迅速推進。我國城鄉基本醫療保障制度主要有3種，是在不同的歷史時期相繼制定出來的，相互之間沒有很好銜接起來。職工醫保主要針對城鎮就業者，居民醫保主要針對城鎮非就業者，新農合針對戶籍在農村的居民。3種醫療保障制度建立呈三維分立態勢，人為地在制度設計上設置了一道鴻溝，在籌資水平、待遇給付上均顯現出不公平狀況，這已成為“全民醫保”進程中的難點問題[7]。特別是在農村，新型農村合作醫療立足于大病保險，政策方向以保大病為主，主要補助大額的醫療費用或住院費用，但沒有個人賬戶，缺乏小病保障。

2012年城鎮醫保的籌資總額相當于新農合的2.8倍，基金支出總額相當于新農合的2.3倍（表1）。醫療保險是各級各類醫療服務提供者的經費保障系統，參保人患病后獲得醫療服務，而醫院提供醫療服務的補償則來源于醫療保險這個第三方付費系統。醫療保險與醫療衛生事業密不可分，相輔相成，但城鄉醫保籌資與支出存在的巨大差別，必然使城鄉衛生資源配置的不平衡性進一步加劇[8]。

2.2 制度的分割和碎片化損害了醫保制度的公平性和

有效性

目前，我國醫療保險基金大多實行區縣統籌，統籌層次越低，區域間的差距也越大，公平性也較差。醫療保險制度的分割和碎片化阻礙了社會成員的合理流動，醫療保險報銷存在區域限制，削弱了醫療保險基金的抗風險能力和互助共濟能力，造成了制度之間受益群體權益的不公平，并固化了現有的城鄉二元結構和現有的社會階層結構[9]。三種基本醫療保障制度管理及經辦機制沒有理順，政出多門，城鎮職工和城鎮居民醫保由人力資源和社會保障部門主管，新農合由衛生部門主管，各部門之間沒有行政隸屬關系，很難相互制約和牽制。不同的利益主體有不同的利益訴求，遇到問題無法綜合協調和控制，缺乏統一性和整體性，不利于醫療保險體系的協調推進，也增加了機構管理的成本，醫保體系運行低效。

2.3 制度不銜接導致重復參保現象嚴重

兩個醫保用藥目錄，兩套管理網絡、參保信息無法共享，以致很難準確估計全國有多少人重復參保。如在城鎮上學的農村中小學生可能同時參加了居民醫保和新農合。按照2013年政府對新農合和城鎮居民醫保的補助標準每人每年280元，浪費的財政補貼資金量相當驚人。

為此，新醫改方案明確提出“做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接”。2010年10月通過的《社會保險法》也規定了“個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”。因此，需要在醫療保障體系框架初步形成的基礎上將三項基本醫療保險制度統籌銜接，推動城鄉醫療保障制度的整合與發展[7]。以人人享有基本醫療保障為根本的出發點，將基本醫療保障作為公共產品讓全社會成員平等享有。鑒于籌資水平的差異，可先行城鎮居民醫保和新農合制度的銜接[10]。這兩種制度都以大病統籌為主，籌資方式由個人與政府共同承擔。將這兩種制度先行一體化運作，具有較強的可操作性。

3 用公平的視角推進城鄉醫保統籌的對策及建議

3.1 對醫療保障城鄉統籌的正確理解

醫療保險城鄉統籌是實施國家統籌城鄉社會經濟發展戰略的重要內容，是現階段完善我國基本醫療保險制度的內在要求。但對“統籌”我們應該有清晰的認識。我國地域遼闊，城鄉差別、地區差別明顯，要想城鄉居民享受的醫療保障待遇標準整齊劃一是不現實的，必須承認差距的存在。城鄉醫保統籌必然是一個漸進的過程，應隨著經濟發展水平的提高，分階段、有步驟地逐步化異趨同。統籌的重點在于公平受益、制度銜接、管理整合、一體運行。

3.2 城鄉醫保統籌的具體措施

3.2.1 改變分割管理，建立有機銜接、可選擇、可轉接的基本醫療保障體系

新醫改方案中提到“探索城鄉醫保一體化管理、整合醫保經辦管理資源”的要求，但是醫保城鄉統籌后的職能歸屬并未明確，如何統籌操作也無具體辦法，不少地區也是在自行探索，摸著石頭過河[7,11]。如江蘇省張家港市的居民醫保與江陰市的新農合均覆蓋了除參加城鎮職工醫保的所有居民，實現了城鄉統籌與一體化運作，是不同保障制度銜接的有益探索。寧夏已在2010年10月在全自治區實現了統一的城鄉居民醫療保險制度，新農合劃歸人力資源和社會保障廳管理。杭州市在2011年將新農合和城鎮居民醫保整合成統一的城鄉居民基本醫療保險。因此，明確職能歸屬、管理一體化運作可以作為突破口。隨著經濟的發展，勞動力的自由流動成為趨勢。因此，不同醫保制度之間的銜接機制的探索顯得尤為重要，需要打破戶籍、身份限制，新農合、居民醫保享有待遇水平與連續繳費年限掛鉤，參保年限同等看待。同時建立三種醫療保障制度可轉接、折算的機制。可在城鄉醫保整合后的制度內建立多種費率檔次，讓參保人自行選擇。同時加強信息化建設提升城鄉居民醫保統籌的管理水平，避免重復參保現象，可在全國范圍內制定統一的參保識別碼，居民參保時對比識別碼，就可以避免重復參保。

3.2.2 強化政府責任，提高城鄉居民醫療保障的公平性

真正實現城鄉醫保統籌，任重而道遠。鑒于籌資水平的差異，可先行將城鎮居民醫保與新農合進行整合，待籌資水平、償付標準都有所提高的基礎上，實現城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的整合。通過分步整合、逐漸提高統籌層次的方式，打破制度藩籬，會使困難分解、沖突減小[3]。

此外，醫療保險與醫療服務密不可分，參保人的醫療保險待遇最終體現為他能獲得的醫療服務數量和質量。因此加強政府責任，加大對農村醫療服務設置和資金的投入，縮小城鄉醫療服務水平的差異，真正實現城鄉醫療保障和醫療服務的公平性和可及性。

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[9] 仇雨臨,郝 佳,龔文君.統籌城鄉醫療保障制度的模式與思考——以太倉、成都為例[J].湖北大學學報（哲學社會科學版）,2010,37(2):104-109.

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（本文編輯：楊紅梅）

F840.684

A

1003-2800（2014）06-0363-03

2013-11-27

江蘇省社科聯項目資助：城鄉居民醫保統籌中的公平性研究（12SYB-039）。

胡 月（1977-），女，江蘇南京人，在讀博士研究生，講師，主要從事醫療保障與衛生政策方面的研究。