降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數*

◆白繼庚 趙東藹 白麗霞 朱 鐳 張小娜 周 慧 張海棟 劉曉玲

降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數*

◆白繼庚 趙東藹 白麗霞 朱 鐳 張小娜 周 慧 張海棟 劉曉玲

目的 降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數。方法 QC小組活動。結果 ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數由活動前的每月最高13株降低為活動后的每月最高2株，達到了活動目標。結論 QC小組活動不僅打贏了一場微生物之戰，更為醫務人員贏得了信心。

患兒；泛耐藥鮑曼不動桿菌；ICU

First-author′s addressShanxi Children′s Hospital,Taiyuan,Shanxi,300013,China

1 選題理由

微生物無處不在,然而有些是人類的朋友,有些卻是敵人。“超級細菌”就是對人類生存有著巨大威脅的敵人之一。其可怕之處不在于它對人體的殺傷力,而在于它對所有抗菌藥物的強大抵抗力。換言之,“超級細菌”即對所有抗菌藥物均耐藥的細菌。一旦暴發“超級細菌”感染,將對疾病治療甚至患者生命造成嚴重威脅。

鮑曼不動桿菌是廣泛分布于自然界和醫院環境的一種條件致病菌,通常在病患基礎疾病嚴重、免疫力低下、進行侵入性診療操作及使用廣譜抗生素等情況下顯示其致病性［1］。多重耐藥、泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB)呈世界性流行,是ICU患者發生醫院感染最重要的病原菌之一［2］。

山西省兒童醫院重癥監護病房（ICU)為無陪護病房,收治各類危重癥患兒及早產兒、極低體重兒。自ICU出現多例PDRAB陽性患兒,醫院質控部和感染管理質控組（一級質控)、ICU（二級質控)以及零感QC小組（三級質控)共同將降低ICU中的PDRAB作為QC活動課題,展開了一場微生物之戰,取得了顯著成績。

2 小組概況（表1、表2）

表1 小組概況

3 現狀調查

醫院自2009年9月開始開展多重耐藥菌監測工作。截止2011年8月10日,從未分離到PDRAB菌株。而ICU從2011年8月10日～12月26日先后分離出多株PDRAB菌株,見表3。

表3 2011年ICU中PDRAB菌株檢出數

小組成員于2012年1月5日～6日對26例PDRAB患者進行排查發現,第一株PDRAB來自外院轉入我院的一名新生兒。該患兒（401078)主因胎齡31周早產、呻吟吐沫2小時入院,其母在分娩前一天患闌尾炎,最高體溫達38.4℃,于我省某三甲醫院自然分娩。患兒心肺復蘇后轉入我院,入院時即刻送檢痰標本,培養結果為PDRAB。

表2 小組成員

經調查,患兒母親所住醫院產科常年可分離出PDRAB,該患兒出生后經過窒息復蘇體內即分離出的PDRAB可能來自該院。ICU所收住患兒均為基礎疾病危重兒或早產兒、低體重兒,免疫力較低,如果該例不能有效控制,很可能在住院患兒體內定植或感染,一旦感染將造成嚴重危害。因此,小組成員確定本次活動關鍵為PDRAB在ICU存在后無法控制其傳播。

4 目標設定與可行性分析

與我院等級、規模、先進程度等相近的北京某三級甲等兒童醫院為國內醫院感染管理先進醫院。經查閱,該院重癥監護室2011年PDRAB檢出數在采取合理的控制措施后,PDRAB菌株數最佳控制在3株。

山西省某新建三級甲等綜合醫院在2011年3月開業,ICU初期無PDRAB菌株,運行2個月后出現PDRAB,每月檢出數在5株～10株,采取有效措施后,PDRAB菌株數最佳控制在3株。

經小組成員討論,一致決定將活動目標設定為：每月ICU患兒體內PDRAB檢出數≤3株。見圖1。

圖1 活動前與活動目標比較

5 原因分析

2012年1月10日,小組成員召開頭腦風暴會議,對PDRAB檢出第一株后在ICU流行的可能原因進行分析,見圖2。

6 要因確認

小組成員刪除“患兒病情需要”這一不可控因素,對其余14個因素進行一一確認,見表4。

圖2 PDRAB檢出第一株后在ICU流行的原因分析

表4 要因確認

7 制定對策（表5）

8 實施

實施一:將手衛生納入院感質控考核體系,同時采用指紋圖譜儀對PDRAB菌株進行同源性鑒定

（1)2012年2月18日,小組成員修訂醫院《質量控制考核標準》。增加內容有：①手衛生依從性和手消毒液使用情況；②院感三級質控組和ICU院感質控小組每月對手衛生依從性進行抽查,結果與當月獎金掛鉤,并在月質量控制大會上公布。院感科每月監督考核手衛生依從性,每季度監督考核手消毒液使用情況。手衛生依從性低于60%的科室,按照院質控考核扣分標準進行考核,ICU手衛生依從性不得低于70%；手消毒液使用量每日每床小于1m l者,扣除0.1分。

（2)經院領導批準后,購入指紋圖譜儀。

（3)廠家技術支持對操作人員進行培訓。2012年2月28日～3月2日,廠家技術支持對院臨床檢驗中心科研部黃瑞等檢驗師進行了為期3天的指紋圖譜相關技術系統培訓,指紋圖譜檢測工作交由黃瑞專人負責。

（4)采用指紋圖譜技術對PDRAB同源性進行追蹤。2012年3月2日,院臨床檢驗中心科研部對2011年12月～2012年2月ICU分離出的24株PDRAB菌株進行指紋圖譜同源性鑒定。結果顯示,這些菌株具有極高的同源性,相似度達95%以上。以此作為手衛生依從性不到位的科學依據,督促和提高醫護人員手衛生依從性。

結論：小組成員于2012年4月30日對2012年4月ICU醫務人員手衛生依從性考核情況進行統計。結果顯示,ICU醫務人員手衛生依從性大于70%。

實施二:優選消毒劑

醫院環境清潔程度與科室患者多重耐藥感染有密切相關性［3］。目前,醫院環境物體表面消毒劑主要包括含氯消毒劑、季銨鹽類消毒劑、酸性氧化電位水、過氧化氫消毒劑。2012年2月18日,院臨床檢驗中心科研部對上述4種消毒劑的PDRAB殺滅率進行染菌試驗。其中,季銨鹽類消毒劑殺滅率最高,為100%。因此,小組成員一致決定將ICU日常使用的含氯消毒劑更換為季銨鹽類消毒劑。經審核批準,2012年2月23日,醫院購入健之素季銨鹽類消毒劑。同時,小組成員于2012年2月24日修訂ICU《日常清潔消毒流程》,并對全體人員進行培訓。

結論：2012年4月11日、5月5日,小組成員分別對采用季銨鹽類消毒劑消毒后的ICU環境物體表面及手表面致病微生物進行監測,未培養出鮑曼不動桿菌,采樣結果均合格。

實施三:要求所有新入院患兒均進行痰或咽拭子采樣

2012年2月17日起,醫院對ICU新入院患兒要求全部送檢痰或咽拭子標本。患兒入院后即刻送檢痰或咽拭子標本。發現社區PDRAB感染或定植的患兒立刻隔離。

結論：2012年3月1日,小組成員對ICU的2月24日～29日入院患兒是否在入院時送檢痰或咽拭子標本進行統計。入院患兒痰及咽拭子標本篩查率達100%,篩查出PDRAB病例3例,隔離率100%。

9 效果驗證

2012年3月31日上述所有對策全部完成。小組成員于2012年7月2日對2012年4月～6月ICU分離到的PDRAB菌株數進行統計,見表6。

表6 2012年4月～6月ICU檢出PDRAB菌株

由表6可知,活動目標得以實現,見圖3。

圖3 活動前后與活動目標比較

1O 鞏固措施

2012年7月～2013年2月為活動鞏固階段。上述措施均納入科室常規。2013年3月1日,小組成員對2012年4月～2013年2月ICU分離到的PDRAB菌株進行統計,見表7。由表7可知,ICU各月PDRAB檢出數均在活動目標值以內。說明上述措施卓有成效。

表7 2012年4月～2013年2月ICU檢出PDRAB菌株數

11 總結

第一,本次活動將ICU患兒PDRAB檢出數控制在目標范圍內,檢出PDRAB均為患兒體內定植菌,未引起感染。不僅為患兒提供了安全的就醫環境,也使小組成員團結協作精神、識別和控制院感、解決院感管理問題等能力得到了提升。

第二,對數據的認識。活動前,部分小組成員對數據認識不夠；活動后,小組成員認識到數據無處不在,任何一個承載著信息的載體都是數據。

第三,對QC常用統計工具應用自如。以前,我院每月1次的全院質量控制大會上,各考核組PPT主要以文字和調查表為主,配以簡單的折線圖、柱狀圖。通過大力開展QC活動,各考核組能合理、正確應用排列圖、魚骨圖、關聯圖、流程圖、雷達圖等。統計工具的應用,不僅可有效挖掘事物本質,而且能把復雜事情簡單化,更簡潔明了地展示存在問題。

第四,接受新鮮事物的過程。任何一個新鮮事物從出現到被接納都需要一定時間,QC活動也不例外。對此,醫院積極出臺獎懲制度,對優秀QC小組給予獎勵,創造成果展示平臺,當一個個問題在一次次PDCA循環之后迎刃而解,這讓大家逐漸接受了QC活動。如今,醫院QC小組活動課題已遍地開花,應用QC小組活動程序及工具解決問題成為常態。

第五,患者第一,利益第二。本次QC活動中,醫院購置指紋圖譜儀費用較高,僅用于檢測細菌的同源性,鑒定一株細菌的成本高達500元。但為了保障患者安全,醫院經過認證,購置了該儀器,鑒定出了ICU中PDRAB的同源性,為手衛生依從性考核提供了科學證據。

總之,本次活動形成了一個完整的PDCA循環,不僅打贏了一場微生物之戰,更為醫務人員贏得了信心,使大家看到了QC工具的實用性、有效性。醫院將通過QC小組活動,利用PDCA循環,將醫療服務質量、醫療安全質量做得更好。

［1］ 陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識［J］.中國醫藥科學,2012,2（8)：3-7.

［2］ 李文青,吳偉元,盧月梅,等.重癥監護室鮑曼不動桿菌連續11年耐藥譜動態觀察［J］.國際檢驗醫學雜志,2013,34（8)：972-974.

［3］ 倪曉平,胡必杰.中國醫院環境感染控制實踐與進展［J］.中華醫院感染學雜志,2012,22（12)：2708-2710.

修回日期:2013-12-03

責任編輯:吳小紅

“超級細菌”之釋義、形成原因、預防措施

“超級細菌”是一種耐藥性細菌，泛指臨床上出現的多種耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬古霉素腸球菌（VRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSP）、多重抗藥性結核桿菌（MDR-TB）以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。

形成原因:（1）濫用抗生素是“超級病菌”產生的根本原因。每年全世界有50%的抗生素被濫用，而我國這一比例甚至接近80%。正是由于藥物的濫用，使病菌迅速適應了抗生素的環境，各種超級病菌相繼誕生。（2）基因突變是“超級細菌”產生的主要原因。由于人類濫用抗生素，使得原平衡中的優勢種被淘汰，這種“抗抗生素”的細菌順利成長為優勢種，得以大量繁衍、傳播。

預防措施:（1）自身預防；（2）全球監控；（3）科學檢測；（4）藥物管理。

Reduction of Detected Number of Pan-Resistant Acinetobacter Baumannii in Pediatric ICU Patients

BAI Jigeng, ZHAO Dongai,BAI LiXia,et al.

Objective To reduce the positive number of pan-resistant Acinetobacter baumannii in pediatric ICU patients.Method QC group activities.Result The detected number of pan-resistant Acinetobacter baumannii in pediatric ICU patients reduced from 13 to 2 after the activity which reached the target.Conclusion QC group activities not onlywon a battle ofmicroorganisms,but alsowon the confidence ofmedical staff.

Pediatric Patients；Pan-Resistant Acinetobacter Baumannii；ICU

2013-10-08

本課題受山西省衛生廳科技攻關計劃項目（2011053）和山西省科技廳科技攻關計劃項目（20110313016-1）支持

白繼庚 趙東藹 白麗霞 朱 鐳 張小娜 周 慧 張海棟 劉曉玲

山西省兒童醫院/山西省婦幼保健院 山西 太原 300013

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（2）:02-06

白繼庚:山西省兒童醫院/山西省婦幼保健院院長

E-mail:baijigeng@163.com