超聲下胃左靜脈指標在肝硬化食管靜脈曲張破裂出血預測中的應用

(河北工程大學附屬醫院，河北邯鄲056029)

肝硬化門脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血起病急、預后差，病死率高，其中40% ～70%的患者因首次出血而死亡［1，2］。胃鏡下食管靜脈曲張的形態記分法是預測出血的重要指標，但反復內鏡檢查可誘發靜脈曲張破裂。彩色多普勒超聲具有準確、簡便及無創的優點，目前已廣泛應用觀察門脈高壓血流動力學變化，但對于預測食管靜脈曲張破裂出血的意義尚無統一結論［3］。2009年10月 ～2012年10月，我們采用三維彩色多普勒超聲測量胃左靜脈最大內徑以及胃左靜脈分流指數，評價其在肝硬化食管胃底靜脈破裂出血預測中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肝硬化食管靜脈曲張患者80例，男52例，女28例，年齡38～72(58.3±7.2)歲。所有患者均經臨床、影像或病理明確診斷，均無伴發肝癌，其中乙型病毒性肝炎后肝硬化61例，酒精性肝硬化1例，丙肝后肝硬化5例，原發性膽汁性肝硬化2例，按照有無出血史，檢查前3個月內有反復嘔血和(或)黑便史，并經電子胃鏡證實為食管胃底靜脈曲張出血者為出血組(34例)，從未發生消化道出血的肝硬化食管靜脈曲張者為未出血組(46例)。另選為無任何肝病史的健康體檢者35例為對照組，年齡21～69(38.4±6.5)歲。三組年齡、性別資料相比差異無統計學意義。

1.2 胃左靜脈相關指標檢測 采用美國LOGIQ9彩色多普勒超聲顯像儀和Diasonics 2，D-GatewayFx多功能彩色多普勒超聲顯像儀。所有患者檢查前禁食水12 h，檢查前患者取仰臥位，門靜脈長軸于肋間或肋緣下掃描獲取，胃左靜脈最大內徑由劍突下行斜縱切面掃描獲取，由兩位具有5年以上工作經驗的超聲影像診斷醫師測量3次以上，取均值。兩血管血流方向和取樣聲束保持平行，夾角不超過60°。門靜脈與胃左靜脈血流量計算公式Q=平均血流速度×(靜脈管徑/2)×π×60。胃左靜脈分流指數=胃左靜脈血流量/門靜脈血流量［4］。在血流方向統計中，分為離肝血流與向肝血流。設定胃左靜脈呈離肝血流時為正值，向肝血流時為負值。檢查者對每項檢查結果實行雙盲法。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，多組比較用方差分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。用受試者運籌特性曲線(ROC)求出胃左靜脈分流指數最佳截斷值。

2 結果

2.1 胃左靜脈最大內徑及其食管胃底靜脈出血的關系 門靜脈高壓者胃左靜脈最大內徑(6.56±3.65)mm，其中出血組為(6.87 ±3.32)mm，未出血組為(6.32 ±2.18)mm，對照組為(3.98 ±0.86)mm，出血組和未出血組均大于對照組，P均＜0.01。以超聲測量胃左靜脈最大內徑6.5 mm作為肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的分層指標，出血組34例中，25例胃左靜脈最大內徑＞6.5 mm，與未出血組10例相比，P ＜0.01，若以最大內徑6.5 mm 為預測出血的標準，其敏感性、特異性、準確性分別為73.5%、78.3%、76.3%。

2.2 胃左靜脈血流及共與食管胃底靜脈出血的關系 對照組胃左靜脈血流方向均呈向肝血流;門靜脈高壓者胃左靜脈可呈現向肝、離肝或雙向血流，呈離肝血流68例，呈向肝血流的8例，雙向血流4例，其中出血組血流方向均呈離肝血流(100%)，未出血組38例呈離肝血流(82.6%)。

2.3 胃左靜脈分流指數及其與食管胃底靜脈出血的關系 出血組、未出血組與對照組胃左靜脈分流指數分別為 0.39 ± 0.16、0.08 ± 0.15、－ 0.06 ±0.03。出血組胃左靜脈分流指數較未出血組、對照組明顯升高(P＜0.01)，未出血組亦明顯高于對照組(P＜0.01)。詳見圖1。將胃左靜脈分流指數截斷值定于0.13時，其預測食管靜脈曲張出血的敏感性、特異性和準確性分別為76.3%、82.5% 和69.8%。

圖1 各組胃左靜脈分流指數分布

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是引起肝硬化患者死亡的主要原因之一，準確預測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，對于選擇合理治療方案、預防出血、改善療效及判斷預后極為重要。門靜脈超聲可用于評價肝硬化血流動力學改變，但目前可用來預測肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的超聲指標尚缺乏大樣本隨機對照研究和系統的長期隨訪證實［5］。

胃左靜脈是食管胃底靜脈曲張形成的主要供血血管，在食管胃底靜脈曲張的發生、發展及轉歸中具有重要作用。正常情況下，胃左靜脈在超聲檢查中顯示為向肝血流，但伴隨著門靜脈壓力不斷上升，其壓力與胃左靜脈壓力相等時，胃左靜脈超聲測量可呈現為雙向血流，可能與呼吸的影響有關。而當門靜脈壓力大于胃左靜脈壓力，胃左靜脈超聲測量可呈現離肝血流［6～8］。本研究80例門靜脈高壓患者中，8例胃左靜脈呈向肝血流，觀察期間均無消化道出血;而呈離肝血流的72例中，65例發生食管靜脈破裂出血。這提示門靜脈高壓時，胃左靜脈分流是食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要原因之一。

超聲檢查測量胃左靜脈可以提示門靜脈高壓的存在，對食管胃底靜脈曲張破裂出血具有一定的預測價值。本研究結果顯示，門脈高壓患者胃左靜脈最大內徑高于對照組，而出血組與未出血組比較，兩者之間差異無統計學意義。當胃左靜脈內徑＞6.5 mm時，可能會增加食管靜脈曲張破例出血發生的幾率。Kakutani等［9］認為，胃左靜脈最大內徑越寬，食管胃底靜脈曲張出血的危險性越大，如果以胃左靜脈最大內徑＞6.8 mm為預測靜脈曲張破裂出血的標準，其敏感性、特異性和準確性分別為78%、62%、72%。本研究結果顯示，以胃左靜脈最大內徑6.5 mm為預測出血的標準，其敏感性、特異性、準確性分別為 73.5%、78.3%、76.3%。此外，本研究 45例門靜脈高壓患者胃左靜脈最大內徑小于6.5 mm，但有9例發生了出血，說明肝硬化患者門靜脈高壓側支循環形成的機制非常復雜，多種因素綜合作用導致靜脈曲張破裂出血，如食管胃底靜脈曲張程度、是否合并腹水、肝硬化病因，血管壁結構因素、進食情況等［9］。

食管靜脈叢的血液由胃左靜脈流入門靜脈，通過肝靜脈注入下腔靜脈。當肝硬化門靜脈高壓時，門靜脈壓力超過胃左靜脈的壓力，血流由胃左靜脈返流入食管胃底靜脈，導致胃左靜脈血流量增加，門靜脈血流量降減少，導致胃左靜脈分流指數升高，引起食管胃底靜脈壓力增高、靜脈曲張，最后導致破裂出血［10］。我們采用彩色多普勒超聲測量胃左靜脈血流動力學指標，獲得胃左靜脈分流指數，結果顯示，與未出血組比較，出血組胃左靜脈分流指數明顯增高，且兩組均高于對照組。故筆者認為，彩色多普勒超聲檢查簡便、無創，能夠準確測量胃左靜脈內徑，獲取胃左靜脈分流指數，可預測食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險性，當胃左靜脈內徑＞6.5 mm，胃左靜脈分流指數截斷值超過0.13時，應高度警惕食管胃底靜脈曲張破裂出血的可能。

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