PBL與CBL相結(jié)合教學法在普外科臨床實習中的應用研究

龐再林，簡 斌，溫澤霖，楊 強，白 錬

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

臨床實習是醫(yī)學理論應用于臨床實踐的第一步，是醫(yī)學生學習的重要階段，如何使學生將醫(yī)學基礎(chǔ)理論良好地應用于臨床實踐，是每位臨床帶教醫(yī)師面臨的重要問題。傳統(tǒng)的基于講解的學習（Lecture Based Learning，LBL）教學法中，以教師講授為主，學生處于被動接受狀態(tài)，學習興趣低，難于掌握并牢記醫(yī)學知識，對于臨床實踐應用則更是捉襟見肘，無法達到我國醫(yī)學實習教育的要求。隨著對醫(yī)學教育的改革與探索，基于案例的學習（Case Based Learning，CBL）教學法被廣泛應用于醫(yī)學教育中，學生通過對所提供的案例進行自主分析與討論，結(jié)合教師的講解，在一個模擬的醫(yī)療環(huán)境中掌握知識，充分培養(yǎng)學生的自主分析及決策能力，使學生的自主學習能力有一定程度的提高。但是，CBL教學所提供的模擬醫(yī)療環(huán)境單一、和諧，與現(xiàn)實醫(yī)學工作環(huán)境的復雜、多變不符，從而使培養(yǎng)出的醫(yī)學生在提倡個體化治療的臨床工作當中工作效率低，實踐操作能力不強，對現(xiàn)實復雜問題認識不深刻，創(chuàng)新能力不足，導致“高智低能”的現(xiàn)象層出不窮。以問題為基礎(chǔ)的學習（Problem Based Learning，PBL）教學法強調(diào)以問題為導向，通過學生自主學習解決實際問題，是一種較為徹底的自主學習法。國內(nèi)多所醫(yī)學院校通過嘗試PBL教學，獲得了良好的教學效果[1]，但亦發(fā)現(xiàn)了多處不足：學生自主學習能力較差，對醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識的掌握不好，對于整體臨床思維的形成仍存在較大困難。PBL教學案例的選擇、引導問題的設置以及教學效果的評價沒有完善的標準體系?？紤]到PBL與CBL教學的優(yōu)缺點，我院普外科教研室通過采用PBL與CBL相結(jié)合的教學方法對在我科臨床實習的醫(yī)學生進行教學，以典型案例講解為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)實臨床工作環(huán)境，以期彌補CBL教學與PBL教學中的不足，為進一步完善教學案例與設置教學問題提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取我院2012年至2013年在我科臨床實習的學生72人，按照隨機數(shù)字法分為A、B、C3組，每組24人，每組又下分3個小組，每小組8人。3組學生的性別、年齡、入科理論考試成績等一般情況均無顯著性差異（P＞0.05），具有較好的可比性。

1.2 教學方法

1.2.1 PBL與CBL相結(jié)合教學法組（A組） 教學內(nèi)容選取人民衛(wèi)生出版社出版的第七版《外科學》教材第41～43章節(jié)的“肝臟、膽道疾病”。第一次課臨床帶教醫(yī)師先詳細講解相關(guān)理論知識，然后結(jié)合病房現(xiàn)有典型病例，指導分析疾病的臨床特點及治療注意事項，并提出與疾病診斷、治療相關(guān)的問題。課后學生參與患者疾病診治全過程，鼓勵學生通過各種學習工具解決所提出的問題。第二次課由學生總結(jié)匯報病史采集及診治經(jīng)過，各小組代表總結(jié)發(fā)言，并回答課堂所提出的問題，每個問題答案均為開放式，鼓勵學生發(fā)表自己的觀點。最后由帶教醫(yī)師進行總結(jié)并點評，指導學生臨床實踐。

1.2.2 PBL教學法組（B組） 教學內(nèi)容同A組，課前不進行理論知識講解，提前5天告知學生典型臨床病例及診斷、治療相關(guān)問題，讓學生熟練掌握病例的具體情況，并參與疾病診治的全過程，讓學生帶著問題參與臨床實踐。5天后組織學生討論，并交流病例診治經(jīng)驗。最后由帶教醫(yī)師根據(jù)討論結(jié)果，對學生的基礎(chǔ)知識及臨床治療進展等進行點評。

1.2.3 LBL教學法組（C組） 教學內(nèi)容同A、B組，采取傳統(tǒng)的面對面講授的方式進行教學。

1.3 教學案例選擇與問題設置的原則

CBL教學案例的選擇應遵循普通外科肝膽部分教學大綱的要求，所選病例應具備：（1）屬于肝膽外科常見病、多發(fā)??；（2）疾病相關(guān)研究較為豐富，屬于目前研究的重點及熱點問題；（3）所選案例癥狀、體征較為典型，輔助檢查完善；（4）整個診治過程中患者及其家屬的治療配合度良好，診治過程應完整。本研究選擇的膽石癥為消化系統(tǒng)常見疾病，對于其診斷與治療的研究較多，多部位、復雜性膽道結(jié)石的治療是研究的重點。PBL教學問題的設置應按照大綱對知識掌握程度的要求，設置的問題應有層次性，分多步驟完成；問題應具開放性、系統(tǒng)性、可行性。本實驗PBL問題設置圍繞膽石癥成因、膽石癥的分類及臨床表現(xiàn)、不同部位膽石癥的治療原則、膽石癥術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及處理原則、復雜膽石癥術(shù)后功能重建等方面，引導學生掌握膽石癥的基礎(chǔ)知識及探索最新研究動向。

1.4 評價指標

所有學生實習結(jié)束后進行普外科肝膽部分基礎(chǔ)知識和臨床技能測試?；A(chǔ)知識以試卷形式進行考核，總分60分；臨床技能測試包括醫(yī)療文書書寫及操作成績，由帶教醫(yī)師考核，總分40分。課后每位學生參與教學效果問卷調(diào)查，了解學生在不同教學方法下的學習興趣、知識理解、課堂討論氛圍及自主學習能力4個項目，每個項目滿分為10分，分為優(yōu)（10分）、良（8分）、中（6分）、差（4分）4個等級。

1.5 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)應用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，學生基礎(chǔ)知識和臨床技能測試成績采用（）表示，組間相互比較采用t檢驗，學生對教學滿意度調(diào)查采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組學生成績比較（見表1）

A組學生基礎(chǔ)知識與臨床技能測試成績明顯高于C組（P<0.05）。A、B兩組在臨床技能測試成績方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），在基礎(chǔ)知識成績方面，A組明顯高于B組（P<0.05）。C組基礎(chǔ)知識成績明顯高于B組（P<0.05），而在臨床技能測試成績方面，B組明顯高于C組（P<0.05）。

表1 3組學生成績比較（，分）

表1 3組學生成績比較（，分）

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2.2 3種教學方法問卷調(diào)查情況分析

為了解學生對3種教學方法的教學效果評價，課后發(fā)放調(diào)查問卷72份，回收有效問卷72份，有效問卷回收率100%，調(diào)查結(jié)果見表2。A、B兩組在課堂氛圍、學習興趣及自學能力方面得分均較C組高（P＜0.05）。在知識理解與記憶方面，A組明顯優(yōu)于B、C兩組（P＜0.05），且B組較 C組亦有顯著提高（P<0.05）。

表2 3種教學方法的問卷調(diào)查結(jié)果（，分）

表2 3種教學方法的問卷調(diào)查結(jié)果（，分）

組別 學習興趣 自學能力A組B組C組9.1±0.99.3±1.07.0±0.8知識理解與記憶9.5±0.88.9±1.16.9±1.0課堂氛圍9.0±1.09.2±0.77.2±0.89.4±0.79.3±0.97.1±0.6

2.3 3種教學方法下學生對教學效果的滿意度比較（見表3）

A、B兩組教學方法下學生滿意度均較高，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組教學方法下學生滿意度僅為50.00%，與A、B兩組比較，有顯著性差異（P<0.05）。

表3 3種教學方法下學生對教學效果的滿意度比較

3 討論

普外科的學習不僅要求具備扎實的理論基礎(chǔ)，還要掌握嚴格的術(shù)前準備、精確的手術(shù)操作、完善的術(shù)后處理，以期為其他?？萍夹g(shù)的學習打下基礎(chǔ)。因此，以嚴謹、科學的態(tài)度去學習專業(yè)知識，是每位醫(yī)學生的義務。

我科通過PBL與CBL相結(jié)合的教學方法，針對肝膽疾病的內(nèi)容對學生進行了詳細講解，以一種新的教學方式為學生搭建了一個自主分析、解決問題的學習平臺。結(jié)合帶教醫(yī)師的講解，使每位學生在較短的時間里對肝臟疾病的病因、病理生理、檢查方式、治療重點以及最新研究動向有了較為系統(tǒng)的認識。結(jié)合臨床實際問題，每位學生通過主動探索，極大地增強了學習的積極性與主動性[2]。本研究結(jié)果顯示，PBL與CBL相結(jié)合的教學方法在增強學生對理論知識的理解與記憶方面明顯優(yōu)于單純的PBL教學法和L B L教學法（P＜0.05）。在CBL教學過程中，帶教醫(yī)師完善、系統(tǒng)的講解使學生在短時間內(nèi)對所要探索的問題的基礎(chǔ)知識有了一個全面的學習，在自主學習的過程中有的放矢，節(jié)約了學習的時間。通過PBL教學的討論環(huán)節(jié)，使學生對學科知識的發(fā)展動向有了深入了解，再結(jié)合分析臨床工作當中所遇到的非醫(yī)學技術(shù)問題，使每位學生不但在技術(shù)能力方面有了提高，而且更深刻地認識到醫(yī)患溝通的重要性。通過課后對學生進行教學效果滿意度調(diào)查顯示，A、B組學生教學滿意度較C組明顯高（P＜0.05），但A組仍有學生認為與既往教學無明顯差別，分析原因可能與不同帶教醫(yī)師講授、引導方式以及學生自我適應能力相關(guān)，有待進一步研究證實。

PBL、CBL教學法作為兩種新的教學方式引入我國，通過部分醫(yī)學院校的逐步實施，與傳統(tǒng)L B L教學相比較，顯示出了無可比擬的優(yōu)點[3]，但在實施過程中亦存在諸多問題：在我國多層次醫(yī)學教育的基本國情之下，其學習背景及習慣與外國存在很大差異[4]；學生的自主探索、學習能力普遍偏低，主動參與意識較弱；教學改變了傳統(tǒng)講授程序，學生對理論知識掌握不易保證[5]。因此，通過PBL與CBL的有效結(jié)合，提高了學生的自主學習能力，教學效果良好，值得普外科教學推廣。

[1]牛建華，王偉，劉仕琪.PBL教學法在普通外科臨床教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2009（3）：110-111.

[2]何世偉，苗潤芝.PBL教學模式在普外科臨床實習的經(jīng)驗體會[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（2）：129-130.

[3]陸清聲，王志農(nóng)，景在平，等.PBL教學法在八年制外科理論教學中應用的調(diào)查研究[J].醫(yī)學教育探索，2009，8（6）：605-607.

[4]于波，王雅潔，李陽，等.PBL教學法在我國醫(yī)學教育應用中存在的問題[J].醫(yī)學教育探索，2009，8（1）：61-63.

[5]金麟毅，高俊濤，駱曉峰.醫(yī)學院校進行PBL教學的利與弊[J].吉林醫(yī)藥學院學報，2012，33（1）：59-60.