TVT-O治療老年女性壓力性尿失禁的臨床觀察

李博 曲華偉 倫曉勤 王慕文 金訊波 陳修德

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是中老年女性常見疾病，據統計，約25%的45～64歲女性和30%≥65歲女性受此病的長期困擾［1］。國際尿控學會(International Continence Society，ICS)對 SUI的定義為:當咳嗽、噴嚏或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道外口漏出，其尿流動力學表現為無逼尿肌收縮而漏尿［2］。雖然該病不會直接威脅生命，但由于其發病率很高，導致治療費用花費巨大［3］。我科于2009年至2011年采用經閉孔無張力陰道吊帶懸吊術(tension-free vaginal tape-obturator technique，TVT-O)治療93例老年女性SUI患者，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2009年至2011年在我科確診為SUI的女性患者93例，年齡53～69歲，平均年齡(59.5±4.7)歲。病程2～17年。自然分娩1～4胎，平均1.9胎。所有患者臨床表現均為中度或重度SUI。術前誘發試驗及膀胱頸抬舉試驗均陽性，并排除神經源性及其他膀胱病理性疾病。行尿道膀胱造影，尿道膀胱后角均＞120°。術前均行尿動力學檢查，逼尿肌反射正常，膀胱順應性良好，殘余尿＜50 ml，最大尿流率(Qmax)為(23.7±4.2)ml/s，無膀胱出口梗阻，功能性尿道長度＜3 cm;最大膀胱容量＞200 ml;尿道壓力分布咳嗽試驗陽性;腹壓漏尿點壓＜150 cmH2O。術前常規檢查排除泌尿系統感染和陰道感染，所有患者均未接受其他針對SUI的手術治療。93例患者術后均進行隨訪，隨訪時間6～23月，平均14.7月。

1.2 手術方法 TVT-O套裝為美國強生醫療公司產品，采用“內進-外出”手術方法［4］。腰麻或硬膜外麻醉，截石位，尿道內留置F18氣囊導尿管，排空膀胱。平尿道外口下緣劃第1條水平線，距此線上方2 cm處標記第2條水平線。第2條線向兩側延長在股部皺襞交點處外側2 cm處分別標記，為兩側TVT-O出針皮膚定位點。陰道前壁中線距尿道外口下方約1 cm起，作1～1.5 cm縱形切口，陰道切口的邊緣用組織鉗夾持向陰道兩側分離，持組織剪彎緊貼恥骨下支，穿破閉孔膜。將翼狀導引器插入被分離的路徑，沿此通路置入螺旋狀推針器并推入，穿過閉孔膜后，再將螺旋狀推針器手柄推向中線，同時轉動手柄，從先前確定的TVT-O出針口穿出。同樣過程穿刺對側，確保網帶中段平鋪在尿道下。在拉掉塑料外套時，于尿道和網帶中間墊一把剪刀，以避免張力過大或過松，調整滿意后，剪除多余吊帶，縫合陰道前壁切口，術后碘伏紗條填塞陰道壓迫止血。

1.3 術后處理 術后24 h取出陰道內紗條。應用抗生素預防感染，術后36～48 h拔除尿管，囑患者試行排尿。拔除尿管后常規測定殘余尿量，如殘余尿量＞100 ml則再次留置尿管3～4 d。殘余尿量在50～100 ml的患者，出院后1周復測殘余尿量。出院后隨訪時間為術后1、3、6、12月。隨訪方法為門診或電話回訪，隨訪率為100%。

1.4 療效判斷 采用Grouts-Blaivas評分法評價手術治療效果標準［5-6］。評分標準為:3項評分總和0分，治愈;1～2分，改善良好;3～4分，改善中等;5分，改善較差;6分，失敗。見表1。

表1 Grouts-Blaivas評分法

1.5 統計學分析 本研究所有數據均采用SPSS 16.0統計學軟件包處理，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示。

2 結果

2.1 手術情況 手術時間15～30 min，平均(18±3)min;術中出血10～15 ml，平均(8±3)ml;手術過程均順利，未出現膀胱損傷或穿孔、吊帶侵蝕、傷口感染和陰道穿孔等并發癥。

2.2 術后恢復 9例患者自述術后股部皺襞中度疼痛或不適，囑臥床休息2～3 d后癥狀自然緩解。拔除尿管后出現排尿困難、尿潴留(殘余尿量≥100 ml)者10例，經再次留置尿管3～4 d后，7例排尿通暢;3例術后1周仍排尿困難，局麻下將尿擴棒插入尿道，向下適當用力進行吊帶松解，2例治愈;另1例術后1月排尿困難未緩解，局麻下經陰道前壁切口作松解術后排尿通暢。殘余尿量為50～100 ml的患者，出院后1周復測殘余尿量，均＜50 ml。

2.3 療效評價 93例患者術后隨訪6～23月，采用Grouts-Blaivas法進行評分，最終治愈為91%，結果見表2。

表2 Grouts-Blaivas評分法評價療效(n，%)

3 討論

SUI多發生于中年以上的女性，并且隨著年齡增長，發病率不斷升高［7］。SUI的發生機制包括膀胱尿道軸的改變，即尿道與位于恥骨聯合后方的膀胱尿道交界處的突然移位導致尿失禁［8］;另外尿道內括約肌缺陷，即尿道內括約肌完整性的缺失，以及隨著年齡增長引起的尿道橫紋肌的凋亡，在女性尿失禁的發生中也起重要作用［9］。1994 年 DeLancey［10］提出吊床理論，尿道由盆內筋膜與陰道前壁支撐，側方依附于腱弓與肛提肌，將尿道壓向堅硬的恥骨宮頸筋膜與陰道前壁產生尿道閉合。MRI檢查發現，女性尿失禁患者尿道變薄、恥骨直腸肌明顯偏移、尿道周圍組織及韌帶變形，支持該理論［11］。根據此理論，對女性SUI的治療應著眼于重建尿道支撐組織。

治療SUI的手術方法很多，開放術式如經恥骨后膀胱頸懸吊術、陰道膀胱頸懸吊術以及袖帶式膀胱頸懸吊術等，均可緩解甚至治愈尿失禁，但創傷大、操作復雜、術后并發癥多，遠期療效還不甚理想。1996年Ulmsten等［12］首次介紹TVT手術，即將Prolene網帶通過陰道前壁一小切口和恥骨后一縮窄通道，從恥骨上腹部皮膚切口引出，無張力地植入在尿道中段或者遠段下方，使女性SUI患者的尿道得以支撐。但隨著TVT應用不斷增多，如膀胱穿孔、神經、血管以及腸道損傷等手術并發癥的報道也不斷增多。

為了減少 SUI手術的并發癥，de Leval［13］于 2003年首先提出了TVT-O，在TVT的基礎上設計了新的穿刺經路。將弧形穿刺針經陰道前壁切口分別繞兩側的恥骨降支，從閉孔內側面穿入，從雙側大腿根部穿出，并將吊帶懸吊于該穿刺通路。該穿刺途徑遠離膀胱、尿道和恥骨后間隙，減少了器官損傷和出血、血腫等發生率，不易發生尿道梗阻和尿潴留，術中無需移動尿道，不需要進行膀胱鏡檢查，所需手術時間比 TVT短，更加微創，簡化了手術操作，提高了手術成功率，增加了手術安全性，且手術效果同TVT。

由于TVT-O吊帶由內向外穿過閉孔，閉孔動脈(特別是其后支)術中較易損傷。避免術中損傷膀胱尿道及閉孔血管神經的要點是:(1)截石位雙下肢充分外展，可增大穿刺針與閉孔血管神經間距，減少術中損傷機會。(2)由于閉孔動脈后支行于閉孔外側，并環繞閉孔的后緣走行，穿刺針應嚴格以恥骨降支為骨性標志，緊貼閉孔前緣、恥骨降支，以降低閉孔血管神經損傷機會。(3)術中分離應在陰道前壁與尿道間疏松結締組織進行，過度解剖可能導致術后陰道及尿道吊帶侵蝕。(4)臨床上，TVT-O術后常出現大腿根部疼痛，解剖研究認為可能與閉孔神經后支的小分支損傷有關，因此術中大腿充分外展的截石位對于避免閉孔神經后支的損傷具有重要意義［14-15］。

TVT-O術后可能出現排尿困難或尿潴留［16］。術后早期尿潴留可能與疼痛和水腫有關，水腫消退后多可自行排尿;后期主要為吊帶過緊，如果尿潴留在術后5～7 d仍未緩解，可以通過尿擴棒插入尿道，適當用力下壓，松解吊帶;如尿潴留反復出現，說明吊帶過緊，常需要行吊帶剪斷術。本組有1例因吊帶懸吊過緊，術后反復出現尿潴留，尿道擴張等保守治療無效，術后1月經原切口于尿道側方將吊帶剪斷，該患者術后隨訪15月癥狀改善良好。可能此時吊帶已與尿道周圍組織粘連，對尿道仍有支持力，能在緩解膀胱排空困難的同時不致于造成壓力性尿失禁的發生。我們認為，術中調節吊帶緊張度至關重要，原則上“寧松勿緊”，使吊帶無張力地平鋪在尿道中段即可，不可使吊帶張力過大變形而壓迫尿道。

綜上所述，TVT-O手術治療老年女性SUI，操作簡便易于掌握，手術時間短，并發癥少，術后恢復快，對患者生活質量有很大改善，值得臨床推廣。

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