70歲以上老年人腹腔鏡直腸癌根治術療效評價

張迎東 許騰 付海嘯 徐溢新 徐為 宋軍

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，好發(fā)于老年人，發(fā)病率隨年齡增長而增加［1］。由于老年人臟器功能衰退，機體儲備能力降低及伴發(fā)病較多，老年人直腸癌手術風險較大。腹腔鏡直腸癌手術已被證實安全有效，其對于提高手術療效具有重要意義［2］。本研究對我院2011年1月至2013年6月行腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的68例≥70歲老年人的臨床資料進行對比分析，旨在對≥70歲老年人腹腔鏡直腸癌手術的療效進行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院普外科收治的68例直腸癌病人，其中男38例，女30例，年齡70～86歲，平均(74.4±5.6)歲，腹腔鏡組26例，開腹組42例，所有病例術前均經(jīng)腸鏡活檢病理、影像學檢查確診為原發(fā)性直腸癌。術前患者主要合并高血壓、糖尿病、心臟病、肺部疾病及腦血管疾病等，其中腹腔鏡組16例，開腹組31例。2組患者性別、年齡、Dukes分期、合并其他疾病等無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表 1。

1.2 手術方法 采用靜脈全身麻醉，均遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則。開腹組按常規(guī)手術方法手術。腹腔鏡組患者取頭低臀高改良截石位，建立CO2氣腹(10～12 mm-Hg)，采用4孔法或5孔法。術中根據(jù)腫瘤位置、大小來決定具體手術方式，用超聲刀清除腸系膜血管根部周圍脂肪淋巴組織，將系膜血管根部裸化后切斷，再游離病變段直腸系膜，并清掃淋巴結，Dixon術于腹壁選擇適當?shù)男∏锌冢盟芰咸妆Ｗo切口將病變腸段提出體外切除后還入腹腔行端端吻合，Miles術和Hartmann術均切除病變段腸管后擴大左側操作孔后取出近端結腸造瘺，一期開放造瘺口，Miles術會陰部手術和開腹組相同。

1.3 觀察指標 (1)手術及術后恢復情況:記錄患者手術時間、術中出血量、刀口長度、淋巴結清掃數(shù)量、排氣時間、住院時間等;(2)術中、術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，成組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 腹腔鏡組與開腹組臨床資料比較

2 結果

2.1 手術及術后恢復情況的比較 腹腔鏡組無中轉開腹病例，2組均無死亡病例。腹腔鏡組術中出血量、刀口長度、術后排氣時間、住院時間短于于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但手術時間長于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，淋巴結清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 手術并發(fā)癥的比較 (1)術中并發(fā)癥:開腹組術中出現(xiàn)1例骶前靜脈叢出血，1例輸尿管損傷，腹腔鏡組出現(xiàn)1例皮下氣腫;(2)術后并發(fā)癥:腹腔鏡組切口感染1例，吻合口瘺1例，腸梗阻1例，肺部感染1例，尿潴留1例，心力衰竭1例;開腹組切口感染5例，吻合口瘺2例，術后腹腔和吻合口出血2例，腸梗阻3例，肺部感染3例，腦梗死1例，尿潴留2例，心力衰竭2例。腹腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率為26.9%，開腹組為52.4%，2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術情況對比(±s)

表2 腹腔鏡組與開腹組手術情況對比(±s)

注:與腹腔鏡組比較，＊＊P＜0.01

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3 討論

3.1 老年直腸癌病人的特點 隨著我國人口進入老齡化，老年直腸癌病人相應增加，同年輕病人相比，有以下特點:(1)臨床病理學特點以組織分化好、淋巴結轉移晚，臨床分期早為主［3］，手術效果好。(2)伴發(fā)病多，手術風險大［4］。常見的伴發(fā)病有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等，老年病人伴發(fā)的其他重要臟器疾病常常是手術最主要的風險。(3)晚期病例多。很多老年直腸癌病人在確診前都有不同程度的延誤診斷，主要因為老年人機體反應性較差，癥狀隱匿，忽略了早期癥狀和直腸指檢。

3.2 腹腔鏡治療老年直腸癌病人的優(yōu)勢 目前直腸癌的治療以手術為主，暫無其他方法能達到或者超過手術的療效。隨著腹腔鏡直腸癌手術的發(fā)展，已有多項前瞻性隨機對照研究證實了腹腔鏡直腸癌手術的安全性和可行性［5-6］，顯示腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，可以降低手術風險，提高手術療效。由于老年直腸癌病人的特殊性，其手術風險明顯增大，曾長青等［7］比較了腹腔鏡和開腹手術治療老年人結直腸癌的手術療效，顯示腹腔鏡手術是安全的，優(yōu)勢更明顯。本研究中腹腔鏡組術中出血量、排氣時間、住院時間、切口長度均優(yōu)于開腹組，顯示了腹腔鏡手術的微創(chuàng)性優(yōu)勢。同時腹腔鏡淋巴結清掃數(shù)量和開腹手術無差異，說明腹腔鏡手術可達到與開腹相同的根治效果。術后并發(fā)癥腹腔鏡手術同樣少于開腹組，這與Kellokumpu等［8］報道相同。至于腹腔鏡直腸癌的遠期療效，2013年NCCN結直腸癌指南認為腹腔鏡手術的遠期結果尚未有報道，正在進行臨床試驗來對比開腹手術與腹腔鏡手術的優(yōu)劣。

3.3 腹腔鏡治療老年直腸癌病人的安全性 腹腔鏡手術建立CO2氣腹引起的腹內壓(IAP)升高會影響病人的心肺功能，并引起血流動力學改變。由于老年病人的心肺功能降低，血管硬化，機體循環(huán)代償能力下降，所以腹腔鏡手術對老年人機體的不利影響大于中青年人。IAP升高會壓迫腹主動脈及腹腔臟器血管，機體應激反應使體內兒茶酚胺分泌增多引起血管收縮，肺循環(huán)阻力增大，這些都會使心臟后負荷增加;IAP升高壓迫下腔靜脈使血液回流減慢，使心輸出量降低、心率加快，并且容易導致瘀血和血栓形成［9］。手術過程中為了更好暴露盆腔臟器，往往采用頭低腳高位，長時間使用該體位會增加腹腔臟器對膈肌的擠壓，促使回心血流增多，加重心臟前負荷及升高顱內壓。本研究中腹腔鏡手術時間長于開腹手術，這與Scabini等［10］報道相同，由于手術時間越長，對病人的打擊越大，所以縮短手術時間對病人有重要意義，對合并有心肺疾病的老年病人，應當由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來執(zhí)行手術。術中可適當降低氣腹壓力，與麻醉醫(yī)師充分溝通，密切監(jiān)測術中患者通氣功能、血流動力學改變和血氣變化，病人生命體征變化較大時，可適時停止氣腹、調整病人體位，暫停手術。綜上所述，老年直腸癌病人腹腔鏡手術是安全可行的，是治療老年直腸癌的不錯選擇。

［1］任建松，李倩，關鵬，等.中國2008年消化道常見惡性腫瘤發(fā)病、死亡和患病情況的估計及預測［J］.中華流行病學雜志，2012，33(10):1052-1055.

［2］閆宏生，姚南.腹腔鏡直腸癌手術的研究現(xiàn)狀［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16(5):498-500.

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［10］Scabini S，Rimini E，Romairone E，et al.Total mesorectal excision with radiofrequency in rectal cancer:open versus laparoscopy approach［J］.MinervaChir， 2011， 66(4):303-306.