經枕外側小腦絨球下入路中血管神經復合體顯微解剖

程宏偉，單 明，馮春國，李志范，肖 瑾，羅 靖，張 科

中血管神經復合體位于幕下橋小腦角(cerebellopontine angle，CPA)區，是面聽神經及其相關結構的總稱，主要包括面聽神經、小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)、小腦中腳及其巖骨面、橋腦及小腦裂［1］，是臨床面肌痙攣發病的解剖學基礎。面肌痙攣手術治療的關鍵是充分暴露中血管神經復合體，盡量避免對周圍血管、神經的損傷。近年來，臨床治療面肌痙攣常采用枕下乙狀竇后入路行血管減壓術，但經上述入路術野顯露不足、術中操作困難，且常因對小腦及顱神經的過度牽拉導致較為嚴重的后果而療效不佳。鑒于此，筆者設計行枕外側小腦絨球下入路對中血管神經復合體進行暴露，并通過相關顯微觀測研究，為臨床面肌痙攣血管減壓治療提供解剖學參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 成人濕尸頭標本8具，其中男5具，女3具，10%甲醛溶液固定標本，動脈采用紅溶膠灌注，靜脈采用藍溶膠灌注，灌注血管形態良好，粗細正常。

1.2 主要儀器及試劑 頭顱固定架(自制);神經外科開顱高速動力系統(美國 Medtronic公司);外科手術顯微鏡(德國 Zeiss公司);數碼相機(日本Canon公司);神經外科顯微手術器械、游標卡尺等。

1.3 方法

1.3.1 體位及切口設計 尸頭標本按側臥位固定在頭顱固定架上，頭向對側偏轉約30°，頭頂部盡量向下偏轉，以能充分暴露小腦下外側方為宜;切口設計平耳后發際線內作縱行切口，并向下弧向內側。見圖 1、2。

圖1 經枕外側小腦絨球下入路手術體位

圖2 尸頭上模擬手術切口及骨窗體表投影

1.3.2 尸頭標本上模擬枕外側小腦絨球下入路顯微手術 在上述切口的基礎上，向兩側拉開皮膚及頸部肌肉;于乳突切跡后下方與后顱凹外下方交界區開骨窗，沿乙狀竇邊緣剪開硬腦膜，懸吊;沿小腦絨球下方與舌咽神經間剪開蛛網膜，腦壓板輕輕撥開小腦，即可暴露CPA區外側的中血管神經復合體相關結構，顯微觀察面聽神經、AICA走行及兩者之間的解剖關系。

1.3.3 尸頭標本上模擬枕下乙狀竇后入路顯微手術 在上述模擬手術的基礎上，將骨窗及術野上移，即獲得枕下乙狀竇后視野下對中血管神經復合體結構的暴露，顯微觀察相關結構間解剖關系。

1.3.4 模擬手術系統評估 依據顯微解剖所見，相較于傳統枕下乙狀竇后入路，對枕外側小腦絨球下入路面肌痙攣減壓手術術野，有效性，安全性進行評估。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。數據以±s表示，數據結果使用游標卡尺測量。

2 結果

2.1 枕外側小腦絨球下入路對中血管神經復合體的顯微暴露 枕外側小腦絨球下視野可暴露中后部CPA區，中血管神經復合體解剖空間暴露清晰。見圖3。

圖3 經枕外側小腦絨球下入路對中血管神經復合體顯微暴露

2.2 面聽神經走行及相關解剖關系 本組標本經該視野可清晰顯露聽神經，并可于橋延部聽神經出腦干端內側清晰觀測到面神經腦干端;面神經出腦干端可觀測到神經分支，一支為上方較粗大的運動根，后方為較細小的中間神經。上述面神經運動根、中間神經、前庭神經及蝸神經由前上斜向后下依次毗鄰;外展神經位于面神經深部，距面神經運動根(9.40±0.14)mm，距中間神經(11.68±0.21)mm，距離前庭神經(11.03±0.16)mm。面神經顱內段全長均值(14.46±0.20)mm，走行過程中與聽神經有間隙，均未融合;中間神經先貼附前庭神經走行，再游離至前庭神經與面神經運動根之間，最后則與面神經運動根融合成干。

2.3 AICA走行及相關解剖關系 AICA均經基底動脈中下部發出，本組實驗8具16側標本，AICA有基底動脈下1/3發出14側，由中1/3發出2側。自腦干段發出后于外展神經根處向后外側前行，至小腦中腳形成橋臂袢，后于小腦絨球外上轉向內下方，形成內耳道袢，隨即分為內側、外側兩支分布于小腦前外側部，并形成迷走動脈、弓下動脈及回返穿動脈等。解剖上可依據走行路徑將AICA大致分為:腦橋前段、橋延部外側段、小腦腳絨球段、腦皮層段;其中腦橋前段與外展神經毗鄰關系最密切，可作為術中尋找AICA的標志。本組標本實驗AICA起始端位于外展神經腹側13側，位于背側3側。

2.4 面聽神經與AICA解剖關系 面聽神經發出后走行于AICA內側，至內聽道處AICA轉向內側并形成血管袢，發出迷走動脈等重要分支;解剖上可根據與內聽道距離(10 mm)將血管袢分為近內聽道型和遠內聽道型。本組實驗近內聽道型10側，遠內聽道型6側;血管袢、內聽道、面聽神經相對位置關系對血管減壓手術質量影響很大，本組16側標本血管袢與面神經游離者4側，接觸12側，且多位于面聽神經中間(11側)。

2.5 與枕下乙狀竇后入路暴露中血管神經復合體的比較 枕下乙狀竇后入路下視野可清晰暴露幕下CPA區前中部，可直視下暴露前庭神經，深部面神經及其走行暴露不理想;AICA腦皮層段顯露清晰，余血管段均因視野角度無法充分暴露;因上方前庭神經遮擋，面神經與AICA解剖層次暴露不理想。見圖4。而枕外側小腦絨球下入路可由中后部CPA區顯露中血管神經復合體，較上述入路對面聽神經和血管間解剖層次的暴露視野偏下后方，與此同時，該入路通過輕微牽拉小腦即可暴露面神經出腦干段，可清晰觀察與聽神經分離區，實現對AICA等血管及其分支的多角度顯微暴露。

3 討論

圖4 枕下乙狀竇后入路對中血管神經復合體顯微暴露A:三叉神經;B:聽神經;C:AICA袢;D:后組顱神經

3.1 微血管減壓治療面肌痙攣癥存在的問題 面肌痙攣是臨床常見病，病因及發病機制尚存爭議［2］，面神經受壓及短路學說已獲業內廣泛認同［3］。臨床治療分為藥物治療［4］和手術治療，常見手術有微血管減壓術、面神經梳理術等。微血管減壓作為當前主要手術方式［5］，臨床效果較好，大宗病例報道［6］微血管減壓治療面肌痙攣優良率高達84%。面肌痙攣微血管減壓與中血管神經復合體緊密相關，后者最早由Rhoton［1］提出并定義為面聽神經、AICA、橋腦及其小腦裂、小腦中腳及其巖骨面的總稱，這些結構位置深在，走行曲折，解剖復雜且多有變異，術中充分暴露并安全徹底減壓十分重要。當前，面肌痙攣微血管減壓多采用枕下乙狀竇后入路［5］，可在一定程度上暴露術野并減壓，但仍存在術野角度受限、操作困難等缺陷，過度牽拉小腦、腦神經等又常導致嚴重并發癥，影響預后。本組實驗筆者體會:枕下乙狀竇后入路可暴露前中部CPA區［7］，受前庭神經等遮擋，面神經、AICA走行及解剖層次顯露不全，減壓難度大、風險高、預后差。

3.2 經枕外側小腦絨球下入路的優缺點 該入路可直視下暴露中后部CPA區，通過調整顯微視野角度及放大倍數，可良好顯露中血管神經復合體，明確相應解剖關系;其次，經小腦絨球輕微牽拉便可良好暴露面神經離根區，張慶華等［8］研究發現只有離根區受血管壓迫才會導致面肌痙攣，并非腦池段，因此，該入路下減壓安全有效;最后，該入路僅輕微牽拉小腦便可無死角觀測責任血管，手術創傷小，血管暴露充分，分離安全。但同時，筆者體會到該入路下手術可能仍存在如下不足:① 中前部CPA區暴露不充分，尤其對中血管神經復合體前方暴露不足，術中欲了解鄰近解剖視野受限;②雖無需過度牽拉便可暴露面神經腦干段，但因操作空間狹小，解剖環境復雜及術者顯微操作限制，在探查面神經顱內段時仍可造成對面聽神經及迷走動脈等分支血管的損傷，導致聽力受損、面癱等發生。

3.3 經枕外側小腦絨球下入路面肌痙攣微血管減壓操作原則 體位于枕下乙狀竇后入路基礎上頭頂更低，以增加暴露小腦外下方;骨窗位置下移，于后顱凹外下方、乳突切跡后下方開窗;切開硬膜，盡量向乙狀竇內下方暴露，釋放枕大池腦脊液;牽拉小腦前電凝切斷橋靜脈，分離小腦絨球下與舌咽神經間的蛛網膜，在聽神經根部內側尋找面神經離根區，尋找責任動脈并減壓，必要時也可經迷走神經與舌咽神經間尋找離根區，以減少損傷腦橋［9］，最后再探查面神經顱內段，確保減壓徹底。

綜上所述，面肌痙攣微血管減壓術手術關鍵在于中血管神經復合體的充分暴露，經枕外側小腦絨球下入路可由后下方獲得中血管神經復合體良好視野，且無需過分牽拉周圍組織，臨床應用術野開闊，操作安全，減壓效果明顯，相信隨著臨床不斷推廣應用，面肌痙攣手術質量會在一定程度地得到提高。

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