腹膜透析患者肺功能與炎性標志物及透析充分性的關系

齊向明，沈裕欣，胡志偉，張 培，吳永貴，張 煒

持續非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)是終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)的重要治療方式之一，近年來，隨著腹透裝置的不斷改進及透析技術不斷完善，CAPD患者的生存率及生活質量均有提高，但死亡率仍然居高不下。肺是ESRD患者常見的受累臟器之一［1］，有研究［2－3］顯示 30% ～50% 的 ESRD 患者反映系統炎癥狀態的血清C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平升高。CRP目前被認為是透析患者慢性炎癥狀態的指標，既往研究［4－5］證實 CAPD患者CRP水平與心血管發病率密切相關，并且炎癥狀態是ESRD患者肺部并發癥的重要危險因素。對于腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者透析的充分性是非常重要的，透析不充分時導致的容量負荷過重、營養不良等會導致肺功能損害。但對于PD患者影響肺功能的因素報道尚少，該研究探討PD患者肺功能與炎癥標志物及透析相關指標之間的相關性。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2012年4月～2013年4月安徽醫科大學第一附屬醫院腎臟內科CAPD患者，排除年齡＞70歲者;慢性支氣管炎、支氣管哮喘、間質性肺疾病、肺結核和其他肺或胸部的慢性炎性疾病史者;近期使用對肺或呼吸肌有影響的藥物者等;近期新發肺部感染者;近期有PD相關性腹膜炎者。符合條件者且CAPD 2個月以上患者共101例，其中男47例，女54例，年齡15～68(44.95±11.79)歲，中位透析時間為10.5個月(2～90個月)，原發病:慢性腎小球腎炎50例，高血壓腎損害18例，糖尿病腎病7例，梗阻性腎病3例，痛風性腎病2例，腎病綜合征1例，系統性血管炎腎損害1例，銀屑病腎損害1例，急進性腎小球腎炎1例，過敏性紫癜性腎炎1例，不明原因腎損害16人。另從我院體檢中心選取30例健康體檢各項指標均正常人群為對照，其中男17例，女13例，年齡16～65(27.97±11.6)歲。

1.2 PD方法與一般治療 患者均采用Y型管透析裝置及百特透析液(葡萄糖透析液，濃度為1.5%或2.5%)，根據患者的體型、腹膜轉運特性、殘余腎功能(residual renal function，RRF)及尿毒癥癥狀等制定個體化的透析方案，每天透析液交換次數3～5次，每次腹腔保留透析液2 000 ml，并根據患者的情況予以糾正貧血、服用鈣劑和(或)活性維生素D及控制血壓等對癥治療。

1.3 肺功能監測 采用德國耶格公司(MS-IOS)肺功能儀測定CAPD患者及正常者的肺活量(vital capacity，VC)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、用 力 肺 活 量 (forced vital capacity，FVC)、一秒鐘用力呼氣容積(the forced expiratory volume of the first second，FEV1)、最大呼氣中段流量(maximal mid-expiratory flow rate，MMEF)、最大呼氣流速(peak expiratory flow，PEF)、75%最大呼氣流量(75%of maximal expiratory flow，MEF75)、50% 最大呼氣流量(50%of maximal expiratory flow，MEF50)、25%最大呼氣流量(25%of maximal expiratory flow，MEF25)、肺一氧化碳彌散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)。為排除性別、年齡、身高、體重的影響，結果用測得的實際值/預測值的百分數表示。

1.4 實驗室檢查 空腹采集CAPD患者靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(albumin，Alb)，酶聯免疫法檢測CRP、濾紙斑點法(紙片法)檢測鐵蛋白(ferritin，Fer)、魏氏法檢測血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。

1.5 透析相關指標 收集CAPD患者24 h尿液及腹透液引流液，記總量并測定其中的尿素氮及肌酐濃度，同時測血中尿素氮及肌酐的濃度。計算出CAPD患者殘余腎小球濾過率(residual glomerular filtration rate，rGFR)、總尿素氮清除指數(總 Kt/v)、總肌酐清除率(總Ccr)。同時檢測標準化蛋白氮呈現率nPNA(protain equivalent of nitrogen appearance，蛋白質相當的總氮呈現率，簡稱PNA)，根據公式PNA=6.49×UNA+0.294×V(L)+蛋白丟失量(g)，V:液體總量。UNA(g/d)=［尿尿素(mg/dl)×24小時尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)×24小時透出液引流量(L)］÷100。標準體重 =V/0.58。nPNA［g/(kgod)］=PNA ×0.58/V。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料以±s或中位數表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 CAPD患者與正常者肺功能指標比較 CAPD患者的 VC%(t=2.85，P=0.005)、FVC%(t=3.15，P=0.002)、FEV1%(t=3.12，P=0.002)、PEF%(t=4.87，P=0.00)、MEF75%(t=3.54，P=0.00)、MEF50%(t=2.98，P=0.003)、MEF25%(t=3.46，P=0.00)、MMEF%(t=3.95，P=0.00)、MVV%(t=5.42，P=0.00)、DLCO%(t=11.49，P=0.00)均明顯低于正常者，見表1。

表1 CAPD患者與正常者肺功能指標的比較(±s)

表1 CAPD患者與正常者肺功能指標的比較(±s)

與正常對照組比較:＊＊P＜0.01

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2.2 不同的炎癥標志物水平肺功能指標比較CRP≥10 mg/L患者 VC%(t=2.43，P=0.017)、FVC%(t=2.42，P=0.017)、PEF%(t=3.29，P=0.001)、DLCO%(t=4.63，P=0.00)低于 CRP＜10 mg/L患者;Alb＜35 g/L患者DLCO%低于Alb≥35 g/L患者，差異有統計學意義(t=3.49，P=0.00);不同水平Fer與ESR患者之間肺功能指標差異無統計學意義。見表2。

2.3 不同透析指數肺功能指標比較 總Kt/v＜1.7患者的 MEF50%(t=2.64，P=0.01)、MEF25%(t=2.60，P=0.01)、MMEF%(t=3.10，P=0.002)、MVV%(t=3.22，P=0.001)水平低于總Kt/v≥1.7患者;rGFR＜1 ml/min患者的MEF25%(t=3.10，P=0.002)、DLCO%(t=3.44，P=0.001)水平低于rGFR≥1 ml/min患者;nPNA＜1 g/(kg·d)患者的 FVC%(t=2.94，P=0.004)、PEF%(t=3.51，P=0.01)、MEF75%(t=3.20，P=0.001)、MMEF%(t=3.18，P=0.002)、MVV%(t=3.37，P=0.001)水平低于nPNA≥1 g/(kg·d)患者;而總Ccr(L/1.73 m2)≥50 L患者的肺功能指標與總Ccr(L/1.73 m2)＜50 L患者的差異無統計學意義，見表3。

3 討論

尿毒癥狀態下會出現水鈉潴留、電解質及酸堿平衡紊亂、尿毒癥毒素蓄積、炎癥、貧血和營養不良等，可直接或間接導致肺功能損害。尿毒癥患者行PD后，治療期間會出現對肺功能損害的PD相關并發癥，從而導致對肺容積、通氣功能、彌散功能等產生多個方面的影響。本研究結果顯示，CAPD患者肺容量、肺通氣量、大小氣道功能、彌散功能均較正常者普遍下降，與其他文獻［6］報道相符。

表2 不同炎癥標志物水平肺功能指標的比較(±s)

表2 不同炎癥標志物水平肺功能指標的比較(±s)

與 CRP＜10 mg/L比較:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 Alb＜35 g/L比較:##P＜0.01

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表3 不同透析指標水平肺功能指標比較(±s)

表3 不同透析指標水平肺功能指標比較(±s)

與 Kt/v＜1.7比較:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 rGFR ＜1 ml/min比較:##P ＜0.01;與 nPNA ＜1 g/(kg·d)比較:△P ＜0.05，△△P ＜0.01

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PD患者肺功能損害與炎癥指標、透析充分性及RRF的關系研究較少。本研究觀察到CRP高于正常范圍的患者比CRP正常的患者VC%、FVC%、PEF%、DLCO%低，Alb低于正常范圍的患者較Alb正常的患者DLCO%低。CRP由肝臟合成，是慢性炎癥情況下細胞因子激活的標志，CAPD患者存在CRP水平升高的慢性炎癥反應，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，體液潴留過多及左心功能不全引起肺血管內靜水壓升高，導致肺間質水腫，使小氣道周圍組織水腫壓迫氣道，使其提前關閉，導致阻塞性肺通氣障礙。同時肺間質水腫使彌散距離增加，導致肺彌散功能降低，影響肺換氣功能。CRP可以減少一氧化氮合成，從而影響內皮細胞功能，是預測肺動脈高壓預后的新的標志物［7］，慢性阻塞性肺病(COPD)患者血清中超敏C-反應蛋白(hs-CRP)的異常升高損傷氣道上皮細胞的功能引起肺功能下降［8］，hs-CRP水平與疾病嚴重程度一致，Pearson相關分析結果顯示hs-CRP與患者肺功能及生活質量呈負相關［9］。促炎癥細胞因子導致的炎癥反應和聚集引發了通過泛素-蛋白酶體通道來分解蛋白質從而致使肌肉損耗，造成慢性腎衰竭患者潛在的肺功能受損。

CRP升高與炎癥因子、氧化低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、代謝性酸中毒和毒素有關。尿毒癥毒素或小分子胍類物質等代謝產物蓄積可明顯引起肺泡毛細血管滲透性增加，使含有大量蛋白質的液體外滲至肺泡和肺間質［10］，引起肺通氣功能損害，CAPD患者RRF下降導致容量負荷加重使肺毛細血管靜水壓增大，透析不充分導致毒素蓄積引起肺毛細血管通透性增加，營養不良引起的低蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓下降等，導致肺間質水腫及纖維化，導致肺泡毛細血管膜增厚［11］，影響肺彌散功能及導致小氣道阻塞。本研究顯示總Kt/v≥1.7較總Kt/v＜1.7的患者MEF50%、MEF25%、MMEF%、MVV%高，rGFR≥1 ml/min較rGFR＜1 ml/min的患者MEF25%、DLCO%高，nPNA≥1 g/(kg·d)較＜1 g/(kg·d)的患者 FVC%、PEF%、MEF75%、MMEF%、MVV%高，提示RRF下降及透析不充分的患者肺功能損害。氣道阻塞增加、營養不良、貧血、酸中毒等，可導致呼吸肌易于疲勞、無力和廢用，行PD時大量透析液灌入腹腔導致膈肌抬高，并可能對膈肌產生物理性作用，加之尿毒癥可引起膈神經病變，導致膈肌功能障礙。有文獻［12］指出尿毒癥患者存在呼吸肌力下降，在靜息狀態下吸氣及呼氣動力較正常者明顯降低，進一步影響肺通氣功能。

綜上所述，PD患者的肺功能損害與慢性炎癥狀態及低白蛋白血癥相關，透析不充分及RRF的丟失也是導致肺功能下降的重要原因。為有效的改善患者肺通氣及換氣功能障礙，應改善慢性炎癥狀態及營養不良，提高透析充分性，延緩RRF能丟失等從而提高患者的生活質量。

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