胸腔鏡下R4交感神經鏈聯合R3側枝切斷術治療原發性手汗癥

李彩偉，朱彥君，李玉華，伍 青，吳 科，張希東，王桂洪

原發性手汗癥(palmar hyperhidrosis，PH)是指在情緒激動、精神緊張等情況下，手部出汗量超過正常生理需要量的疾病，該病可對患者的生活和心理等產生嚴重影響。目前，胸腔鏡下交感神經鏈切斷術(video-assisted thoracic sympathectomy，VATS)是治療PH療效最為持久的方法，同時又以R3(第3肋骨表面交感神經主干)或R4(第4肋骨表面交感神經主干)交感神經鏈切斷術最為普遍開展［1］。隨著該術式越來越多的施行，人們發現R3較R4術式并發代償性出汗增高［2］，而R4術式手掌潮濕的發生率升高［3］。如何找到更為合適的離斷平面或范圍成為外科醫師共同關注的焦點。因此，該研究采取前瞻性隨機對照研究比較在R4切斷的基礎上增加R3側枝的切除與單純R4切斷術治療PH的療效以及術后代償性多汗等并發癥情況。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2012年4月～2013年8月連續在北京空軍總醫院胸外科因PH就診，無其他基礎疾病，按Lai分級［4］為重度的患者，共計120例。

1.2 方法

1.2.1 實驗分組 按照就診先后次序隨機分為A組(施行R4聯合R3側枝切斷術)60例、B組(施行單純R4切斷術)60例，手術均由同一手術組人員完成。術前檢查胸片、心電圖，術后復查胸片等檢查。術前評估患者情況，術后6個月在患者不自覺熱的安靜狀態下，采用門診、電話、網絡及信訪等方式進行隨訪。隨訪內容包括:①術后原發出汗部位的改善情況;②術前伴有腋汗及足汗的改善情況;③ 術后有無代償性出汗，如出現，則詢問出現的時間、部位、程度以及有無隨時間加重等情況;④ 術后有無手汗復發及出現的時間、誘因和程度;⑤ 對生活影響評分采用可視化評分量表(0～10分)為評分標準:分數越低表示對生活影響越大。0～2分為對生活影響非常大，無法正常生活與工作;3～5分為對生活有影響，但可以忍受;6～8分表示對生活無明顯影響，為滿意;9～10分表示對生活完全沒有影響，為非常滿意。所有病例術前均有完整病史記錄及聯系方式。該項研究已通過解放軍空軍總醫院倫理委員會決議。

1.2.2 手術方式 患者均在全麻下通過單操作孔電視胸腔鏡(KARL STORZ，Germany)行交感神經鏈切斷術。患者取半座位，雙上肢外展90°，手術切口定位于雙側腋下第3肋間，先行右側后左側順序，置入Tracar，停止肺通氣，萎陷肺臟，置入胸腔鏡，暴露胸交感神經鏈，置入電凝鉤，依據切斷范圍不同分為兩組。A組為切斷R4胸交感神經主干，并向外側延伸2 cm;同時保留R3主干，沿其外側切開1.5 cm(見圖1A);B組為切斷R4胸交感神經主干，并向外側延伸2 cm(見圖1B)。術畢檢查胸內無出血，并檢測雙側手掌溫度均升高，再經原手術切口置入28F胸腔閉式引流管，配合麻醉師膨肺，充分排出胸腔內氣體后應用1號絲線縫合切口(1針)。

圖1 R4聯合R3側枝切斷術與R4切斷術

1.2.3 療效評定標準 術后即刻患者手掌皮膚溫度較術前均升高1～3℃，且手掌轉為溫暖干燥為有效。患者手掌皮膚溫度較術前增加＜1℃且仍潮濕者為無效。

1.2.4 代償性多汗 患者均在安靜狀態下進行隨訪，將代償性多汗分為3度:輕度:出汗量少，汗液不成滴，不流淌，患者可以耐受且不產生明顯不適感，1 d內不需因出汗而更換衣服;中度:中等量出汗，汗液可匯成滴并流動，患者有明顯不適感，但可以耐受，1 d內不需因出汗而更換衣服;重度:出汗量多，呈滴瀝流淌，目前生活尷尬，患者不能耐受，1 d內需多次更換衣服。

1.2.5 術后復發 術后3個月以上手掌出汗較術前無減輕，或輕度改善視為復發。

1.3 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗。計量資料采用獨立樣本t檢驗(正態分布)及非參數檢驗Mann-Whitney U檢驗(非正態分布)方法。

2 結果

2.1 一般情況 術后6個月隨訪到患者91例(75.8%)，A組51例，男21例，女30例，年齡14～48(24.69±6.488)歲;B組40例，男17例，女23例，年齡14～47(23.85±6.997)歲。患者性別、年齡、家族史、術前生活質量評分及隨訪時間差異均無顯著性。手術均在電視胸腔鏡下完成，除A組增加R3側枝切除外，其余手術步驟均相同，單側手術時間＜10 min。術中發現胸腔粘連8例，廣泛粘連2例，均手術成功。術后需要留置胸腔引流管治療的氣胸2例，均在1～2 d拔除。術后并發左側乳糜胸1例，術后1周行單側胸導管結扎術，治愈出院。術后并發味覺性多汗6例。無死亡、心臟驟停、大出血及霍納綜合征等嚴重并發癥發生。見表1。

表1 R4聯合R3側枝切斷術與單純R4切斷術比較(n，±s)

表1 R4聯合R3側枝切斷術與單純R4切斷術比較(n，±s)

與術前生活質量比較:＊＊P＜0.01;#表示A、B兩組中－重度代償性多汗間比較

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2.2 手部改善情況 兩組術后均無手掌過度干燥及復發。術后手部癥狀均改善，有效率100%(91/91)。A組術后出現輕－中度出汗3例(5.88%)，其中輕度2例(3.9%);B組術后出現輕－中度出汗8例(20%)，其中輕度出汗5例(12.5%)，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 代償性多汗情況 A組術后出現代償性出汗30例(58.82%)，其中輕度22例，中度7例，重度1例;B組術后出現代償性多汗31例(77.5%)，其中輕度29例，中度2例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。出現時間多為術后1～2周開始，前胸、后背、大腿及腹部等部位多見。輕度代償性出汗，患者多可接受，不影響患者生活、學習與工作。而中－重度出汗，患者則表現不滿意，經常為此感到苦惱。

2.4 生活質量 術前A、B兩組評分均值分別為(1.75±1.765)分、(1.78±1.717)分，術后評分均值分別為(8.84±1.007)分、(8.73±0.960)分，兩組術后評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.01)，兩組術后評分比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

VATS具有顯露好、創傷小、恢復快等諸多優點，在臨床中廣為應用［5］。該研究91例患者術后有效率達100%，無嚴重并發癥，也證實了該手術安全有效。術后6個月隨訪結果顯示A組與B組比較，手部出現輕－中度出汗的發生率減少，差異有統計學意義。而導致這種差異的原因可能與旁路纖維(Kuntz束支)的存在有關。該側枝是由Kuntz發現并定義為:交感神經鏈外側由R2肋間神經發出到臂叢神經的一束旁路纖維，目前該名詞已逐漸演變成所有胸交感神經旁路纖維的代名詞［6］。Kuntz束支變異較多，且在胸腔鏡手術中不易發現，但存在于R2的幾率較R3、R4要高［7］。該結果顯示增加R3側枝的預防性切斷，可增加術后手部治療效果。

并發代償性多汗是影響患者術后是否滿意的主要原因，其具體的發生機制尚不明確。目前認為與交感神經鏈術后引起下丘腦的排汗中樞反饋調節失衡有關［8］，其發生率及嚴重程度與切斷平面與范圍有關。然而，對于其發生率的報道卻不盡一致，可能與人群的異質性、外科手術方式、隨訪時間以及代償性出汗的分級標準不同等因素有關［9］。本研究91例患者術后發生代償性多汗為67.03%，中－重度代償性多汗為10.99%，A、B兩組術后中－重度代償性多汗發生率分別為15.67%、5%，兩組比較差異無統計學意義。提示增加R3側枝的切除，并未相應增加代償性多汗的發生率。術后其他并發癥包括需要抽氣治療的氣胸患者2例，乳糜胸1例，無嚴重并發癥發生。術后并發乳糜胸可能與患者胸導管變異，術中電凝損傷變異胸導管有關［10］。因此，熟悉掌握胸腔內解剖結構，術中仔細操作，術后充分排氣，是手術成功及減少術后并發癥的關鍵。

手汗癥屬于良性疾病，可對患者的生活及心理產生嚴重影響，治療以改善生活質量為目的。影響患者術后生活質量的原因主要為代償性多汗、手汗復發等多方面因素。本研究顯示兩組術后評分與術前比較顯著提高，差異有統計學意義。

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