低收入農民衛生服務可及性和醫療負擔公平性研究

蘇寶利，石 叢

(1.泰山醫學院管理學院，山東 泰安 271016；2.山東大學衛生管理與政策研究中心，山東 濟南 250100)

目前,全國大部分地區仍未建立起持續穩健的籌資-補償機制，新農合籌資-補償水平整體上偏低，而農民醫療需求釋放和提升速度快，使新農合基金平衡壓力很大[1]。作為我國社會醫療保障體系的重要組成部分,新農合存在的問題綜合體現為公平性的缺乏。如何使參合農民公平的負擔醫療費用?日益提高的保障水平有利于高收入農民，還是低收入農民?有限的新農合籌資是否被少數人占有?對于這些問題的研究仍是當今衛生領域的重要議題[2]。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究利用“2012年濟南市農村居民衛生服務需求及利用調查”數據。根據地理分布及GDP水平，采用多階段分層抽樣方法抽取濟南3個縣（市），即經濟發展水平較高的章丘市、經濟發展水平中等的長清區和經濟發展水平較低的平陰縣，每個縣市抽取6個鄉鎮，每個鄉鎮抽取3個村。村內采用概率比例規模抽樣抽取住戶，每村的目標樣本量為25戶。目標調查2700戶,實際調查2180戶，應答率為80.7%。

1.2 調查方法

調查使用自制調查問卷，由經過統一培訓的調查員對調查對象進行面對面訪談。調查主要內容：調查對象的人口學和社會經濟學特征，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭收入狀況、新農和參保情況及衛生服務利用情況等。

1.3 分析方法

采用DataEasy3.3軟件建立數據庫，平行錄入數據。運用SPSS 17.0進行統計分析。本研究主要利用集中指數（Concentration index, CI）、災難性衛生支出等方法對不同收入人群衛生服務可及性和醫療負擔進行研究。

2 結果

2.1 家庭收支情況和參合率

本次共調查8118人，男性3972人，女性4146人，分別占被調查人數的48.9%和51.1%。家庭戶均人口數為3.72人，家庭年平均收入 47,733.45元；年均總支出38,854.13元，其中年非食品生活消費支出 20,248.36元，年均家庭醫療衛生支出3,861.29元。根據最新貧困標準（年人均收入低于2300元），本調查貧困家庭187戶（624人），貧困家庭發生率為8.58%，低于全國平均水平（12.7%）[3]。

2012年濟南市新農合籌資標準為300元，其中農民個人繳納 60元。在調查的 2180戶家庭中，參合率為98.7%。

2.2 衛生服務需要和利用情況

按人均年收入高低將被調查農民分成5組（Ⅴ組、Ⅳ組、Ⅲ組、Ⅱ組、Ⅰ組），集中指數CI表示不同收入農民衛生服務需要和利用的公平性。衛生服務需要通過慢性病患病率和兩周患病率來測量，衛生服務利用通過2周（未）就診率、年住院率和需住院未住院率測量。

從表1中可以看出，不同收入農民衛生服務需要和利用各指標差異均有統計學意義。調查對象慢性病患病率為17.4%，2周患病率為18.8%，高于2008年全國農村地區平均水平（14.0%、17.7%）[4]。隨著家庭收入水平的提高，慢性病患病率和2周患病率下降。在5個收入分組中，最低收入組（Ⅰ組）的慢性病患病率和2周患病率均高于其他各組。除慢性病患病率和2周患病率的CI指數小于0外，其他各指標的CI均大于0。

由于各收入組農民2周患病和慢性病患病的差異，隨著經濟收入的增加2周就診率呈下降趨勢。最低收入組就診率為9.7%，低于全國整體水平（15.2%）[4]。對未就診原因進行調查發現，患病農民因經濟困難占55.3%；其次是自感病輕而未就診，占24.3%。

本調查發現，由于最低收入組農民2周患病率和慢性病患病率高，該組農民住院率（5.5%）略高于其他各收入組。隨著經濟收入的增加，各組農民需住院而未住院率呈下降趨勢。對未住院原因分析中發現，因經濟困難而未住院的比例占 46.2%，其次是因患病農民認為沒必要，占36.5%。

表1 不同收入層次農民衛生服務需要和利用分布 %

2.3 不同收入層次農民衛生服務利用機構分流情況

本次調查中，不同收入農民在2周患病就診機構選擇上差異有統計學意義，但在住院機構選擇上沒有差異。村衛生室是農村居民選擇最多的就診機構，占總體就診機構 50%以上。隨著經濟收入的提高，高收入者更傾向縣級及以上醫院就診，低收入農民選擇縣級及以上就診的比例較小。縣級及以上醫院是高收入農民住院機構的主體，占 70%以上，而低收入農民主要選擇縣級及以下住院機構，占80%以上，結果見表2。

表2 不同收入層次農民衛生服務利用機構分流情況 %

2.4 不同收入層次農民住院醫藥負擔及補償水平

調查顯示，住院農民次均住院費用為11,070.1元，新農合次均補償費用為 2,980.5元，次均補償比為26.9%。自付住院費用占年人均收入比例 163.1%，占家庭年總收入的 54.3%。其中，最低收入組的農民住院者住院費用負擔沉重，住院自付費用是家庭收入的近 1.4倍，其他各組負擔相對較輕。隨著住院機構層次的提高，住院費用和補償水平呈上升趨勢，結果見表3。

表3 不同收入層次農民住院費用補償狀況

2.5 不同收入家庭災難性衛生支出發生率及差距

災難性衛生支出是指家庭成員現金衛生支出占家庭消費的比例超過一定的界限，由此對家庭生活造成災難性威脅。測量災難性衛生支出的兩個指標是災難性衛生支出發生率和災難性衛生支出差距[5]。不同的研究得出不同的災難性衛生支出標準，國際上通常定位為40%[6]。參照國內外經驗，本研究將災難性衛生支出的界定標準定為15%、25%和40%。從表4可以發現，隨著界定標準的提高，災難性衛生支出發生率相應的降低，平均差距逐漸降低。在各界定標準下，最低收入家庭災難性衛生支出發生率最大，而其他收入組災難性衛生支出發生率較小。

表4 新農合補償后災難性衛生支出發生率及差距

3 討論與分析

3.1 低收入人群“高需要”和“低利用”現象并存

本次調查中，農村居民慢性病患病和2周患病集中指數均為負值，說明2周患病和慢性病發病更可能傾向低收入人群。即保持其他條件不變的情況下，個人收入較高，健康狀況越好；反之，個人收入越低，健康狀況較差[7]。最低收入農民慢性病患病率（21.2%）和2周患病率（16.2%）高于其他各組。尤其是達到貧困標準的人口慢性病患病率和2周患病率分別為26.4%、27.9%，是衛生服務需要最大的群體。

從衛生服務利用看，不同收入農村居民門診服務利用差別不大，門診服務利用主要集中在村衛生室，住院機構主要集中在鄉鎮衛生院和縣級醫院。但隨著收入的增加，收入較高的農村居民更傾向于縣級以上醫院。主要是因為新農合的普及在一定程度增加了高收入農民對于提供基礎醫療服務和質量較好的醫院的需求，而低收入農民往往出于經濟的限制出現“小病抗，大病拖”的現狀。雖然經濟困難是各組未就診和未住院的主要原因，但隨著經濟收入的增加，未就診率和應住院而未住院率呈現遞減趨勢。說明低收入農民服務利用受經濟限制的比重最大。

因此，增加農民收入不是解決“高需要，低利用”的唯一辦法，政府應該根據需要情況對新農合籌資和資金分配進行更為合理的設計。在政策制定方面，應對貧困人口進行合理的區分，并優先向貧困者傾斜。

3.2 新農合大病補償力度小，低收入農民住院醫療費用負擔沉重

本次調查中，住院總體補償比為26.9%。其中,低收入組實際補償比最低，僅為 20.9%。遠達不到原衛生部部長陳竺提出的—2013年參合農民住院報銷比例要達到75%，實際補償比全國平均達到60%的目標。

農村居民自付住院費用較高，自付住院費用占人均收入比例較大。其中最低收入人群自付住院費用是家庭年收入的1.36倍，人均年收入的3.75倍，而高收入人群自付負擔較小。這就造成富裕人群較多的利用衛生資源，而支付能力較差的人群對衛生資源利用不足，從而使衛生資源向收入情況較好的人群流動，出現“窮人幫富人”現象，造成低收入農民衛生服務受益的不公平[8]。

住院費用多發生在縣級及以上醫院，可能是由于大病向上級醫療機構轉診造成的。縣級及以上醫院也是報銷比例最高的醫療機構。同時，縣級以下醫院發生的醫療費用相對較少，獲得補償較少。這就造成不同經濟發展水平的鄉鎮獲得的補償金額存在差異，新農合資金向經濟水平較高的鄉鎮流動，出現小地區間不公平。

因此，制定合理的補償方案是滿足農村居民受益公平的必要條件。隨著農村經濟的不斷發展和新農合籌資水平的不斷提高，應合理增加大病統籌基金總量，調整各層醫療機構報銷封頂線和住院報銷比例，對住院人群進行合理分流。

3.3 災難性衛生支出發生率高，因病致貧風險較大

雖然新農合已接近全覆蓋，在一定程度上緩解了因病致貧的經濟風險，但醫療衛生支出仍給農村居民帶來沉重負擔，低收入家庭更容易發生災難性衛生支出。以40%的界定標準作為參考，較高收入組家庭災難性衛生發生率為 8.8%，最低收入組家庭災難性衛生支出發生率31.4%，其中貧困家庭災難性衛生支出發生率為46%，高于崔穎等人研究的 44.58%[9]。這表明與收入水平較高家庭相比，貧困家庭的收入基本都用于生活性消費支出，主要是食品，即使很少的醫療支出也可能是災難性的[10]。

隨著界定標準的提高，最高收入組和最低收入組之間災難性衛生支出平均差距的差值呈現減小趨勢，表明災難性衛生支出對高收入家庭的打擊程度高于低收入家庭。可能是因為當發生重大疾病時，高收入家庭更傾向縣級以上醫院就診，醫療費用超出新農合報銷封頂線，使受益減少。

因此，應積極探索以常見慢性病為主體的重大疾病補償專項基金，加大對貧困人口的醫療救助。另有孫梅等人提出采取“總額預付+按服務單元收費”的支付方式降低居民災難性衛生支出的設計[11]。

[1]賈海峰.千億新農合籌資難題待解[N/OL].[2010-06-27].www.21cbh.com.

[2]申曙光.新型農村合作醫療制度公平性研究[J].人口與經濟,2009,(5):84-90.

[3]國家統計局.2011中國統計摘要[M].中國統計出版社,2011.

[4]衛生部.2011中國衛生統計年鑒[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2011.

[5]WYSZEWIANSKI L.Financially catastrophic and high-cost cases:definitions, distinctions,and their implication for policy formulation[J].Inquiry,1986,23(4):382-394.

[6]陶四海,趙郁馨,萬 泉,等.災難性衛生支出分析方法研究[J].中國衛生經濟,2004,23(4):9-11.

[7]荏 苒,金 鳳.新型農村合作醫療實施后衛生服務可及性和醫療負擔的公平性研究[J].中國衛生經濟,2007,26(1):27-31.

[8]李曉梅,董留華,王金鳳,等.新型農村合作醫療衛生服務利用的公平性研究[J].中國衛生經濟,2008,27(11):44-46.

[9]崔 穎,劉軍安,葉健麗,等.貧困農村地區高血壓及合并癥病人家庭災難性衛生支出分析[J].中國初級衛生保健,2011,25(3):37-39.

[10]陳仁友,尹愛田,趙文靜,等.滕州市農村居民災難性衛生支出影響因素研究[J].中國衛生經濟,2012,31(3):19-21.

[11]孫 梅,勵曉紅,王 穎,等.降低居民家庭災難性衛生支出:“總額預算+按服務單元付費”組合支付方式預期效果之一[J].中國衛生資源,2011,14(1):21-22.