甲狀腺核素顯像、血清TSH及超聲檢查對甲狀腺結節的診斷價值

劉為英，高沁怡，李亞明，李玉格

（1.中國醫科大學附屬第一醫院 核醫學科，遼寧 沈陽110001；2.中國醫科大學附屬第一醫院 超聲科，遼寧 沈陽110001）

近年來甲狀腺癌發病率呈快速上升趨勢，已成為臨床較常見惡性腫瘤之一。常無明顯臨床癥狀，多為意外發現的甲狀腺結節。隨著高分辨率超聲的普及，甲狀腺結節檢出率明顯增加，其發病率可達67%，并且呈年輕化、逐年上升趨勢［1］。但甲狀腺結節惡性率僅為4%左右，只有惡性或有壓迫癥狀者需行手術治療，而大多數甲狀腺結節僅需臨床定期隨訪觀察。因此準確判斷結節性質對治療至關重要。目前，高分辨超聲已成為甲狀腺結節的常規檢測手段，具有敏感性高，準確性大的優點，但超聲的診斷符合率明顯受操作者技術經驗的影響，且僅能根據結節形態學特點進行診斷，對于形態學變化不典型者難以診斷（如甲狀腺濾泡狀癌），常常需要進一步的核素顯像。但普通甲狀腺核素掃描作為判斷甲狀腺結節良惡性的方法，其靈敏度、特異性仍不理想。近年來越來越多的研究證實，術前血清促甲狀腺激素（TSH）水平，可作為判斷甲狀腺結節良惡性的重要指標［2］，但也有學者認為血清TSH的升高與結節良惡性無相關性［3］。雖然甲狀腺結節的檢查方法很多，但仍不能滿足臨床對甲狀腺結節定性的需要。本文根據89例甲狀腺結節患者的臨床及病理資料，探討術前甲狀腺核素顯像，并結合TSH水平及超聲在判斷結節良惡性中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病人資料

回顧性分析2012年1月至2012年12月期間來診的89例甲狀腺結節患者，女74例，男15例。年齡16～85歲，平均年齡49.3±13.1歲。經手術病理證實為良性者59例，惡性者30例（其中乳頭狀癌21例，微小乳頭狀癌6例，濾泡狀癌2例，未分化癌1例）。89例中15例為單發結節、74例為多發結節，共141個結節，良性結節106個，惡性結節35個。

1.2 入組標準

選擇經超聲證實的最大徑大于1 c m的結節患者，均無甲狀腺素片抑制甲狀腺激素治療史。排除標準：1）最大直徑小于1 c m的結節；2）短期內并發亞甲炎，甲狀腺核素顯像顯影不良者；3）既往有甲狀腺癌病史者。

1.3 甲狀腺顯像

顯像劑為99TcmO4－，由原子高科股份有限公司提供，顯像儀器為德國Siemens ECA M 雙探頭SPECT儀，探頭配置低能高分辨率準直器。經肘靜脈注射99TcmO4－101～185 MBq（3～5 mCi），頸部充分伸展，以充分暴露甲狀腺，窗寬20%，矩陣128×128，每貞采集300 K計數。由兩名有經驗的核醫學醫師共同閱片，按結節處顯像劑高于、等于、低于周圍正常甲狀腺組織，或無顯像劑分布，分別判為熱結節、溫結節、涼結節、冷結節。顯像為涼結節或冷結節時認為可疑惡性。

1.4 超聲顯像

顯像儀器為麥迪遜公司生產的V20，或東芝公司生產的Aplio 80或Aplio 680，線陣探頭頻率均為8 MHz。患者無需特殊準備，取仰臥體位，頸后墊枕，呈頭低頸高位，對甲狀腺進行橫斷、縱斷及多切面掃描。

診斷可疑惡性的標準為：（1）實性低回聲結節；（2）結節內血流豐富（TSH 正常情況下）；（3）結節形態和邊緣不規則，暈圈缺如；（4）微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；（5）伴有頸部淋巴結超聲影像異常。同時符合以上特征越多，認為惡性可能性越大。

1.5 血清TSH檢測

采用美國雅培i-2000全自動化學發光免疫分析儀及美國雅培公司提供的配套的試劑盒，檢測血清 TSH（TSH 正常值范圍0.35～4.94 mI U／L）、FT3、FT4，所有結果均為患者術前1個月內檢測，分析TSH在判斷結節良惡性中的意義。

1.6 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用獨立樣本t檢驗；多個樣本均數比較采用單因素方差分析，進行率的比較采用X2檢驗，多個樣本率的比較用X2分割法，p＜0.05為差異有統計學意義。以ROC曲線分析評價血清TSH診斷效能，并尋找TSH診斷甲狀腺癌的最佳界值。

2 結果

2.1 甲狀腺核素顯像及超聲診斷

2.1.1 甲狀腺核素顯像

熱結節、溫結節、涼結節、冷結節各組惡性率有逐漸升高趨勢（X2＝7.865，P＝0.049）。進一步統計，冷結節惡性率高于熱結節，差異有統計學意義（X2＝6.705，P＝0.009）。其余各組結節間惡性率無統計學差異（均為P＞0.05）（見表1）。甲狀腺核素顯像診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異性、準確率分別為 62.9% （22／35）、43.4%（46／106）、48.2%（68／141）。微小乳頭狀癌的83.3%（5例）為溫結節，16.7%（1例）為涼結節，熱結節及冷結節內無微小癌分布。

2.1.2 超聲診斷

超聲診斷甲狀腺癌中，超聲診斷為良性結節時惡性率為6.5%，診斷為可疑惡性結節時惡性率為84.8%，靈敏度80.0%、特異性95.2%，準確性91.5%。實性結節惡性率為36.2%（34／94），囊實性結節惡性率為2.4%（1／41），囊性結節惡性率為0%（0／6）。5例假陽性均為實性結節；7例假陰性中，6例為實性結節，1例為囊實性結節。

表1 不同功能結節惡性率的比較Table 1The compareration of the malignant rate of different f unctional nodule

2.1.3 核素顯像與超聲聯合

核素顯像聯合超聲發現，溫結節、涼結節、冷結節各組中，實性組均較囊實性組惡性率高（X2＝8.095、4.510、8.571，均為p＜0.05），熱結節中實性組與囊實性組惡性率無顯著差異（X2＝1.706，P＞0.05）（見表2）。所有6例囊性結節均為良性，其中4例冷結節，2例涼結節。

表2 超聲、核素顯像及病理檢查結果Table 2The result of ultrasonography，SPECT and payhology

2.2 血清TSH診斷

惡性組TSH水平較良性組高，分別為（1.68±1.42）mI U／L 和（1.10±1.14）mI U／L，t ＝－1.995，P＝0.049），兩組間 FT3、FT4水平無統計學差異（統計結果分別為t＝－0.928，P＝0.355；t＝－0.222，P＝0.770）；血清TSH 水平低于正常、正常、高于正常組中，惡性率依次升高（X2＝8.750，P＝0.013）（見表3）。

血清TSH診斷甲狀腺癌的ROC曲線示于圖1。血清TSH在全部甲狀腺結節中診斷甲狀腺癌的ROC曲線下面積為0.640（P＝0.031），診斷甲狀腺癌的最佳界值為0.535 mIU／L，靈敏度為90.0%，但特異性為40.7%，提示單獨應用TSH診斷甲狀腺癌準確度較低（圖1a）。血清TSH在實性甲狀腺結節中診斷甲狀腺癌的ROC曲線下面積為0.676（P＝0.005），診斷甲狀腺癌的最佳界值為0.535 mIU／L，靈敏度為93.9%，但特異性僅為41.7%，單獨應用TSH診斷實性結節中甲狀腺癌準確度較低（圖1b）。

表3 不同TSH水平惡性率的比較Table 3The compareration of the malignant rate of different TSH level

圖1 血清TSH診斷甲狀腺癌的ROC曲線Fig.1The receiver operater characteristic curve in diagnosising thyr oid cancer with TSH

2.3 甲狀腺顯像聯合TSH及超聲診斷

甲狀腺顯像熱結節、溫結節、涼結節、冷結節四組中血清TSH水平依次升高（F＝3.617，P＝0.015）（見圖2）。

冷結節中惡性組血清TSH水平較良性組高（t＝－2.883，P＝0.013）。其余各組內良、惡性組間血清TSH水平無統計學差異（均為P＞0.05）（見表4）。

冷結節中，TSH診斷甲狀腺癌的ROC曲線下面積為0.809，準確度中等（P＝0.003），診斷甲狀腺癌的最佳TSH界值為1.695 mIU／L，靈敏度為83.8%，特異性為77.3%（見圖3a）；實性冷結節中，TSH診斷甲狀腺癌的ROC曲線下面積為0.935，準確度較高（P＝0.001），診斷甲狀腺癌的最佳TSH界值為1.675 mIU／L，靈敏度為83.3%，特異性為100%（見圖3b）。

圖2 血清TSH與甲狀腺SPECT比較的相關圖Fig.2The TSH level in different f unctional nodules

表4 甲狀腺SPECT、血清TSH水平及病理診斷Table 4The result of SPECT，ser um TSH level and payhology

圖3 核素顯像、超聲及TSH診斷甲狀腺癌的ROC曲線Fig.3The receiver operater characteristic curve in diagnosising thyr oid cancer with SPECT，ultr asonography and TSH

3 討論

3.1 甲狀腺核素顯像

核素顯像利用甲狀腺組織能夠選擇性攝取和濃聚碘離子類似物99TcmO4－，反應甲狀腺的功能狀態。本組病例中隨結節功能的降低，結節的惡性率越大，與文獻［5］報道一致。診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異性、準確率分別為62.9%、43.4%、48.2%，診斷效能欠佳。另外，本組病例中溫結節假陰性率較高，其原因可能為：結節內伴發微小癌者結節功能降低不明顯，并且受核素顯像分辨率限制所致。本組研究中83.3%結節內伴發微小癌顯像為溫結節，然而尸檢發現無癥狀的甲狀腺乳頭狀微小癌（癌變體積＜1 c m）的發生率一般為6% ～11%，因此大部分乳頭狀微小癌不具有臨床意義［6－7］。本研究病例中微小癌發病率為4.2%，除外微小癌影響，溫結節仍有18.9%惡性率，可能原因為：1）結節分化程度高，功能降低不明顯。為減少假陰性，可采用針孔型準直器行甲狀腺顯像；2）結節位置偏后，功能降低結節被同一矢狀面上功能正常的甲狀腺組織所掩蓋。對此，可進一步行SPECT斷層顯像。

3.2 甲狀腺核素顯像聯合超聲

目前高分辨率超聲和彩色多普勒超聲檢查可提供甲狀腺結節的位置、大小、聲像圖特點信息，可發現直徑0.3 c m的微小結節。根據其聲像學特點及腫塊內部和周邊血流狀態而判定其良惡性。但目前超聲診斷標準尚不統一。有研究認為實性低回聲、微鈣化、結節內血流豐富、邊界不規則等特征與甲狀腺癌相關［8－9］，低回聲診斷甲狀腺癌的敏感性為75%，特異性61%～83%。但Gonzalez-Gonzales研究認為結節微鈣化是唯一與甲狀腺癌密切相關的超聲學特征［10］。本組研究診斷甲狀腺癌標準采用我國2012年《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（暫行本）》標準。本例中超聲診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性、準確性均較高。

由于超聲的診斷符合率明顯受操作者技術經驗的主觀因素影響，且僅能根據結節形態學特點進行診斷，對于形態學變化不典型者難以診斷（如甲狀腺濾泡狀癌），需要進一步結合核素功能學顯像，綜合判斷。有研究認為在涼、冷結節中約45%～50%為良性囊性病變［11］。本研究中實性涼、冷結節惡性率顯著高于其囊性結節惡性率（P＞0.05），實性涼、冷結節中惡性率達40%，與文獻報道47.9%相似［12］，尤其實性冷結節惡性率達57.1%，應引起臨床高度重視。為提高診斷的準確性，可利用99Tcm-MIBI顯像較高的陰性預測值［13］，對實性涼、冷結節進一步行99Tc-MIBI顯像，必要時行細針穿刺檢查。

3.3 血清TSH水平

本研究中惡性組血清TSH水平高于良性組，而兩組內FT3、FT4水平無統計學差異，可以認為血清TSH水平可作為判定甲狀腺結節患者腫瘤良惡性的重要指標。與多篇文獻報道一致，甚至有研究認為血清TSH水平是甲狀腺癌惡性程度的重要指標［14－15］。可能與長期的TSH刺激能促使甲狀腺增生，形成結節和癌變有關。有實驗證明TSH參與了甲狀腺癌的發展過程：在乏碘喂養的小鼠試驗中發現，TSH過度刺激甲狀腺組織增生，最終發展為甲狀腺癌［16］；在被導入Braf基因的老鼠中，TSH水平較高者發展為甲狀腺癌的潛伏期更短［17］。

然而本研究中TSH在全部結節中診斷甲狀腺癌的ROC曲線下面積僅為0.640，靈敏度、特異性分別為90.0%、40.7%；在全部實性結節中診斷甲狀腺癌的ROC曲線下面積僅為0.676，靈敏度、特異性分別為93.9%、41.7%。提示TSH無論在全部甲狀腺結節中還是在所有實性結節中診斷甲狀腺癌準確度均較低，臨床實際應用意義較小。也有部分學者認為血清TSH水平與甲狀腺結節的良惡性無顯著相關［18］。

3.4 甲狀腺核素顯像聯合血清TSH及超聲診斷

聯合甲狀腺核素顯像與血清TSH水平發現，僅冷結節組TSH水平的升高與結節的惡變相關，熱結節、溫結節、涼結節的良惡性與TSH無相關性。冷結節中，TSH診斷甲狀腺癌的曲線下面積為0.809，診斷甲狀腺癌的最佳TSH界值為1.695 mIU／L，靈敏度、特異性分別為83.8%、77.3%，獲得中等診斷效能，顯著提高了TSH診斷甲狀腺癌的效能。

結合超聲發現，排除囊性、囊實性冷結節后，實性冷結節中，TSH診斷甲狀腺癌的曲線下面積為0.935，診斷甲狀腺癌的最佳TSH界值為1.675 mIU／L，靈敏度、特異性分別為83.3% 、100%，獲得較高診斷效能，進一步提高了TSH診斷甲狀腺癌的效能。可能由于囊性、囊實性冷結節影響了甲狀腺功能，導致反饋性TSH水平升高，因此囊性、囊實性冷結節中TSH水平的升高多與甲狀腺癌無顯著相關。

目前有學者將甲狀腺結節分為三類，將涼結節歸于冷結節，本研究中冷結節較涼結節的惡性可能性更大，但無統計學差異，可能與樣本量較小有關，尤其本研究發現冷結節良惡性與TSH水平顯著相關，故臨床有必要將兩種結節區別對待。本研究發現，盡管絕大部分冷結節血清TSH仍處于正常水平，但血清TSH越高，越有可能為冷結節。

本研究為回顧性資料分析，血清TSH與冷結節良惡性的顯著相關性還需大樣本前瞻性研究進一步證實；另外，本研究中包括橋本甲狀腺結節、結節性甲狀腺腫結節、腺瘤結節、甲狀腺癌合并橋本病等病理類型，樣本量限制，未對結節的病因進行分類研究。

4 小結

血清TSH水平可作為鑒別良惡性的重要指標，尤其實性冷結節TSH水平的升高與甲狀腺癌顯著相關。當結節超聲特點不典型或操作者難以診斷時，甲狀腺SPECT、超聲顯像及血清TSH水平三者聯合可顯著提高診斷甲狀腺結節良惡性的準確性。

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