醫(yī)療的共同決策

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域正在經(jīng)歷一場(chǎng)備受歡迎的轉(zhuǎn)變——“共同決策”（shared decision making）。從此，醫(yī)療界的傲慢和等級(jí)將讓位于謙卑和平等。作為更廣泛地重塑患者和醫(yī)務(wù)人員各自角色和責(zé)任的一部分，此種轉(zhuǎn)變挑戰(zhàn)著人們長(zhǎng)期存有的信念——醫(yī)生懂得最多。

在新的模式下，醫(yī)務(wù)人員會(huì)支持人們對(duì)自己的健康做出更明智的決策。但是，如果我們認(rèn)真對(duì)待這種平等交流的理念，結(jié)果會(huì)如何呢？人們是否便能幫助醫(yī)務(wù)人員做出最佳決策？這里所說(shuō)的，當(dāng)然并不是讓病人向手術(shù)臺(tái)上的外科醫(yī)生們提建議，而是讓公眾在一些與未來(lái)醫(yī)學(xué)健康相關(guān)的重大而迫切的討論中發(fā)揮更積極的作用。

醫(yī)學(xué)界內(nèi)部有越來(lái)越多的聲音指出過(guò)度用藥等問(wèn)題的弊端，與之相伴隨，醫(yī)療界與公眾進(jìn)行更廣泛的對(duì)話(huà)變得十分必要。除了呼吁將醫(yī)學(xué)文化置于更嚴(yán)格的監(jiān)管之下外，或許我們也需要更多的作家、詩(shī)人以及各領(lǐng)域的學(xué)者參與進(jìn)來(lái)，仔細(xì)搜尋那些可能弊大于利的健康誤區(qū)。

其中一個(gè)健康誤區(qū)根植于我們通常看待疾病的定義、診斷和治療的方式中，即病人和醫(yī)生之間的認(rèn)知二分法：一方面是理性的醫(yī)生，他們與客觀(guān)、可靠的證據(jù)打交道，并致力于以最佳方式治愈疾病；另一方面則是感性的患者，他們給出自身癥狀和疾病的不可靠的主觀(guān)體驗(yàn)。這個(gè)強(qiáng)大而古老的二分法，至今仍深深銘刻在我們對(duì)科學(xué)和醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)中，但它無(wú)疑需要一場(chǎng)重要的實(shí)踐檢驗(yàn)。

“疾病”的定義本身就極具爭(zhēng)議。一方聲稱(chēng)，疾病應(yīng)由客觀(guān)的機(jī)能失常來(lái)定義；而另一方則認(rèn)為，疾病更多的是文化而非自然的產(chǎn)物。疾病定義的界線(xiàn)往往很隨意：圖表上一條簡(jiǎn)單的線(xiàn)可能會(huì)在一夜之間將數(shù)百萬(wàn)人劃為“患者”，而這條線(xiàn)或許只不過(guò)是一群疲憊不堪的人度過(guò)漫長(zhǎng)一天后，在光線(xiàn)昏暗的酒店房間里繪制而成的。

“診斷”這些“疾病”的工具往往也不可靠，由此導(dǎo)致各種錯(cuò)誤的結(jié)果，并可能帶來(lái)無(wú)謂的標(biāo)簽和傷害。至于治療方面，基于證據(jù)的人和利益沖突的研究已經(jīng)表明，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)所資助的研究存在大量評(píng)估不準(zhǔn)確和系統(tǒng)性偏差的事例，這使得人們極難區(qū)分不可靠的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)和可靠的醫(yī)療信息之間的差別。而這些不確定性及其對(duì)人類(lèi)健康的影響，也遲遲未得到更大范圍的公眾的了解。

與此相類(lèi)似，醫(yī)學(xué)對(duì)新技術(shù)與新藥物的觀(guān)察指標(biāo)的追捧也需要得到更廣泛的監(jiān)管。顯然，新一代的醫(yī)療產(chǎn)品可能會(huì)被證明是非常有價(jià)值的，譬如在試驗(yàn)危及生命的疾病的新療法時(shí)。但是，依靠這些產(chǎn)品和技術(shù)來(lái)展示科學(xué)的成功，而非真正的改善健康，其結(jié)果可能是災(zāi)難性的。

比如，氟卡尼治愈了心律不齊，但也導(dǎo)致數(shù)千人死亡。長(zhǎng)期使用激素替代藥物確實(shí)降低了“有害膽固醇”的濃度，卻也增加了心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，新產(chǎn)品在醫(yī)學(xué)研究和監(jiān)管中仍然如此重要，這本身再次表明，關(guān)于醫(yī)學(xué)的未來(lái)我們需要更多的共同決策。

醫(yī)學(xué)界有一種傾向，那就是把由一系列社會(huì)與環(huán)境因素所引起的問(wèn)題加以醫(yī)療化，對(duì)于這種傾向，號(hào)召更大范圍的參與者進(jìn)行激烈辯論的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。例如，Ⅱ型糖尿病的日益流行，應(yīng)當(dāng)主要被視為內(nèi)分泌失調(diào)引發(fā)的需要大量篩查和大規(guī)模藥物治療的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還是其背后誤導(dǎo)性的公共交流政策、藥品廣告發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題所帶來(lái)的現(xiàn)象？

從某種意義上說(shuō)，這些問(wèn)題很簡(jiǎn)單；但難的是，如何使醫(yī)學(xué)本身更有效地為外界所知。英國(guó)作家本·戈德契在《衛(wèi)報(bào)》上開(kāi)有“偽科學(xué)”專(zhuān)欄來(lái)持續(xù)討論這類(lèi)問(wèn)題，與他類(lèi)似，在國(guó)際上，像他這樣備受歡迎的作家正在幫助更多的公眾關(guān)注這些爭(zhēng)論。

在為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之外的人們提供思考空間方面，醫(yī)學(xué)期刊和專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)或許可以發(fā)揮更多的作用。公民團(tuán)體也或可提高人群的健康素養(yǎng)，幫助營(yíng)造一種更加持續(xù)且自信的公眾輿論空間，使公眾參與到對(duì)過(guò)度用藥等問(wèn)題的相關(guān)辯論中來(lái)。此外，社交媒體網(wǎng)絡(luò)也是顯而易見(jiàn)的能激發(fā)開(kāi)放式討論的形式。

當(dāng)我們無(wú)法判斷自己的健康狀況時(shí)，找醫(yī)生交流可以在決策過(guò)程中獲取許多必要的幫助。同樣，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)更多地與診室、手術(shù)室外的人共享決策過(guò)程，這樣很可能更容易正視醫(yī)療過(guò)度的本質(zhì)，并深究其原因。★

雷·莫尼漢

（健康作家、《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）專(zhuān)欄作家，著有《販賣(mài)疾病》《性、謊言和制藥業(yè)》等書(shū)）