腦出血病人預防肩關節半脫位臨床路徑的建立與應用1）

唐玉平，龐 春，梅志彬，龍英華，王 芳，王 軍

肩關節半脫位又稱肱盂關節半脫位，是腦卒中后偏癱病人的并發癥之一，是導致肩痛、肩關節活動疼痛受限、肩手綜合征等一系列相關并發癥的重要因素，也是制約偏癱病人上肢功能恢復的主要原因之一［1］。國外腦卒中后肩關節半脫位報道其發生率為23%～60%；國內有報道為78.3%［2］。為了規范腦卒中后預防肩關節半脫位的康復治療和康復護理，改善腦出血病人肩關節半脫位的情況，縮短肢體功能恢復時間，減少致殘率，提高病人的自理能力和生活質量，探討建立腦卒中病人預防肩關節半脫位臨床路徑并應用，取得較好的效果。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年4月—2013年5月在我院神經內科住院治療的腦出血病人68例，其中男47例，女21例。納入標準：所有病例均符合1995年第4屆全國腦血管會議修訂及分型標準，并經顱腦CT和（或）MRI掃描證實，發病24h內入院的病人；意識清楚，愿意配合評估和康復治療及隨訪的病人。排除標準：住院期間死亡；肩關節外傷、肩關節半脫位、肩關節外傷史病人；嚴重心、肺、肝、腎疾病病人。采用隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組。對照組33例中男22例、女11例，年齡（62.82±12.90）歲；觀察組35例中男25例、女10例，年齡（62.74±10.27）歲。兩組病人在年齡、性別、疾病類型、既往史、患側肌力、患側肌張力、生活自理能力等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組病人偏癱側上肢肌力、肌張力，Barthel指數的情況見表1。

表1 兩組病人偏癱側上肢肌力、肌張力，Barthel指數的情況 例

1.2 研究方法 兩組病人均進行肩關節功能的評定、健康宣教、神經內科護理常規護理。觀察組在此基礎上按建立的腦出血后預防肩關節半脫位的臨床路徑護理。觀察兩組病人的肩關節半脫位的發生率，日常生活活動能力。腦出血病人預防肩關節半脫位的臨床路徑如下。

1.2.1 住院第1天 按神經內科腦出血護理常規護理，進行入院宣教和護理評估。內容包括介紹醫院病房環境，肩關節功能評估，康復護士用指診法對患側肩關節進行觸診，判斷病人肩關節有無半脫位，對肌力、肌張力進行評定，良姿位擺放并做好記錄。

1.2.2 住院第2天 進行健康教育，評估肩關節功能，由責任護士或康復治療師利用圖片、書籍及康復護士動作示范對病人及家屬進行相關健康教育，如良姿位的擺放，早期功能鍛煉的意義、方法。檢查病人良姿位的擺放是否正確。確認病人或家屬能正確進行良姿位的擺放。做好記錄。

1.2.3 住院第3天 肩關節功能評定，協助指導病人肩關節功能訓練。康復治療師對病人肌力、肌張力進行第2次評定，檢查病人肢體良姿位擺放情況，發現問題，及時解決。根據病人病情情況指導或協助病人做肩關節的屈曲、內收、外展訓練，教會病人或家屬握手上舉訓練即雙手手指交叉握住，肘關節伸直，手臂由腹部向頭部上舉。做好記錄。

1.2.4 住院第4天～第7天 檢查病人肢體良姿位擺放情況及康復訓練方法，通過提問檢查病人或家屬對相關健康教育知識的掌握情況。如尚未掌握，繼續進行健康教育，督促指導肩關節的功能訓練。評估肩關節的功能情況并做好記錄。

1.2.5 住院第8天～第14天 每天檢查病人肢體良姿位擺放情況，鼓勵、督促指導病人或家屬每天堅持訓練，評估肩關節的功能情況。

1.2.6 住院第15天～第21天 評估肩關節的功能情況，每天檢查病人肢體良姿位擺放情況，督促、指導病人每天進行康復訓練，做好高危因素的預防。

1.2.7 出院前1d 對病人的肩關節功能進行康復評定，向病人及家屬講解出院后預防肩關節半脫位的注意事項。告知下次門診復查時間。

1.2.8 出院當天 提問檢查病人或家屬預防肩關節半脫位注意事項掌握程度。尚未掌握，繼續宣教，要求出院后繼續進行康復鍛煉。

1.2.9 出院2周后 通過電話、門診進行回訪，了解病人肩關節功能情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 肩關節半脫位 評定標準采用指診檢查法與X線檢查法相結合。指診檢查法［3］：檢查者以右手食指對患側肩關節進行觸診：脫位間距離小于1／2橫指為1度；大于1／2橫指而小于1橫指為2度；大于1橫指為3度；正常為0度。X線檢查法［4］：偏癱側肩X線正位片顯示肩峰與肱骨頭間隙超過14mm，或兩側間隙之差＞10mm。

1.3.2 徒手肌力檢查 0級，未觸及肌肉的收縮；1級，可觸及肌肉的收縮，但不能引起關節的活動；2級，不能抗重力，完成全關節活動范圍；3級，抗重力，完成全關節活動范圍，不能抗阻力；4級，抗重力，并且能抗部分阻力完成全關節活動范圍；5級，能抗最大阻力，完成全關節活動范圍［5］。

1.3.3 肌張力檢查 0級，軟癱，被動活動肢體無反應；1級，低張力，被動活動肢體反應減弱；2級，正常，被動活動肢體反應正常；3級，輕中度增高，被動活動肢體有阻力反應；4級，重度增高，被動活動肢體有持續性阻力反應［5］。

1.3.4 日常生活活動能力 使用Barthel指數評定［5］。Barthel指數包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯10個項目，總分為100分。60分以上提示被檢查者日常生活活動基本可以自理，40分～60分為日常生活活動需要幫助，20分～39分為需要很大幫助，20分以下為生活完全需要幫助。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件包，所得數據計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。

2 結果 （見表2、表3）

表2 兩組病人肩關節半脫位的發生率、肌力、肌張力恢復情況 例

表3 兩組病人Barthel指數評定情況 例

3 討論

臨床路徑是一組醫護人員按照循證醫學的原則，將某疾病或手術的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，可確保治療護理的連續性，使病人得到最佳服務，可減少康復的延遲，資源的浪費。本研究對觀察組病人入院后即采用自制的腦出血后預防肩關節半脫位的臨床路徑表，路徑目標明確，要求嚴格，早期每天評估病人的情況，檢查良肢位的擺放，督促康復功能的鍛煉，評定肩關節功能情況，將路徑內容告知病人及家屬，讓病人便于接受和掌握，提高病人及家屬對疾病的認知程度，主動參與康復治療護理活動，共同完成路徑內容，提高了病人進行康復治療的依從性。本研究的結果顯示，觀察組病人掌握的康復知識、肌力、肌張力提高程度、Barthel指數均高于對照組，肩關節半脫位的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；應用預防肩關節半脫位的臨床路徑護理病人，使病人了解早期康復訓練和良肢姿位的擺放對恢復肢體功能的意義，提高了主動參與意識和自我護理能力，進而提高了病人的生活質量，改善疾病的預后，降低了腦出血后的并發癥，達到預防和治療肩關節半脫位的目的。

腦出血病人偏癱后常出現肩胛骨下降內收內旋，失去正常的支撐位置，同時患側肩關節周圍肌張力降低，肌力下降，由于重力作用，病人家屬不正確的牽拉、搬動，肱骨頭從關節盂滑下，出現肩關節半脫位。腦出血后病人應用預防肩關節半脫位的臨床路徑，改變了傳統的康復方法，有效地提高了康復的質量，使康復護理更為規范化。本研究的結果表明：腦出血病人應用了預防肩關節半脫位的臨床路徑，有效地減少并發癥，降低致殘率，使病人早日回歸家庭和社會，在一定程度上降低了醫療費用，有效提高了社會效益。

［1］唐玉平，龐春.腦卒中后肩關節半脫位康復治療及護理研究進展［J］.中華現代護理雜志，2012，18（32）：3951－3952.

［2］張通.神經康復治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2011：248.

［3］呂雨梅，馮子維.腦卒中后肩關節半脫位的康復治療與護理［J］.護理研究，2010，24（3A）：613－614.

［4］任亞平，于青，張志強，等.體針結合本體感覺神經肌肉促進技術對急性期腦卒中偏癱病人肩關節半脫位的療效觀察［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11（6）：407.

［5］王玉龍.康復功能評定學［J］.北京：人民衛生出版社，2008：99－100；158；368－370.