影響微創治療膽總管結石療效的相關因素分析

周連幫，汪 泳

(安徽醫科大學第二附屬醫院普外科，安徽 合肥 230601)

影響微創治療膽總管結石療效的相關因素分析

周連幫，汪 泳

(安徽醫科大學第二附屬醫院普外科，安徽 合肥 230601)

目的 探討微創治療膽總管結石療效的影響因素，為膽總管結石的防治提供參考。方法回顧性分析2009年6月至2013年6月在我科接受微創治療的89例膽總管結石患者的臨床資料，對可能影響治療療效的有關因素先進行單因素分析，將有統計學意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析。結果經單因素分析顯示，年齡、患者結石數量、結石體積大小、膽管結石癥家族病史、缺乏運動、飲食油膩對微創治療膽總管結石療效的影響差異均有統計學意義(P＜0.05)，經Logistic綜合評估各因素，患者結石數量、膽石癥家族史是影響治療療效的主要因素(OR=10.620，OR=8.616)。結論術前要對上述危險因素加以重點評估，根據患者的具體情況制定相應的方案，這樣可以降低膽總管結石術后復發率。

微創；膽總管結石；療效；影響因素

由于人們飲食習慣有了較大改變，導致膽總管結石發生率明顯增高。微創治療膽總管結石具有安全有效、創傷小等優點，但其療效受到多因素的影響，尤其是膽總管結石復發，可直接影響患者的健康與生活質量。有文獻報道其術后近期并發癥發生率為6%～11%[1]，以膽管結石復發為主的遠期并發癥發生率為10%～14%[2]。長期以來，膽總管結石手術復發并發癥嚴重困擾了臨床手術醫生，其中存在很多復雜的影響因素。降低膽管結石手術殘石、減少手術后期并發癥與防止手術復發一直是學術界研究的熱點與難點。研究膽總管結石手術后復發的影響因素對于防止手術復發以及減少患者再次手術率具有重要的臨床意義。因此，筆者對影響膽總管結石微創治療效果的影響因素進行研究，以期為臨床醫生制定科學完善的手術治療方案與預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年6月于我院進行治療膽總管結石患者89例，其中男性39例，女性50例，年齡20～87歲，平均(61.46±12.75)歲。所有患者均有完整的臨床資料，而且在手術后進行隨機訪問。所有入選對象均無肝內膽管結石、膽道手術史、惡性腫瘤、膽囊結石等病史；所有患者均行腹腔鏡微創手術治療且術后均順利恢復出院。

1.2 治療方法 術前常規準備，所有病例均行B超、腹部CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查確診膽總管結石基本情況，按照患者病情選擇對應的治療方案。通常而言，結石直徑＜1 cm的直接用網籃取出，對于＞1 cm的結石，首先利用微爆破碎石把結石粉碎，之后緩慢取出；手術后實施抗感染治療。所有患者均進行隨機走訪調查，時間截止到2013年7月末。

1.3 研究方法 以患者術后是否復發作為療效判斷標準。對患者的基本資料、圍術常規指標、手術并發癥等數據進行回顧性分析，對可能影響治療療效的有關因素先進行單因素分析，將有統計學意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行統計分析，計算結果用百分數表示，膽總管結石術后復發因素的單因素分析采用χ2檢驗，將有統計學意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 膽總管結石術后復發因素的單因素分析 研究膽總管患者的臨床信息，利用單因素分析方法，得出影響膽總管手術復發的6大影響因素為患者年齡、患者結石數量、結石體積大小、膽管結石癥家族病史、缺乏運動、飲食油膩。膽總管結石手術后復發情況與患者性別差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 膽總管結石術后復發因素的多因素Logistic回歸分析結果 首先對患者年齡、性別、結石數量、膽石大小、膽石癥家族史、油膩飲食及生化指標等可能危險因素進行賦值，并進行Logistic回歸分析。結果顯示，患者結石數量、膽石癥家族史是引起術后結石復發的危險因素，見表2。

表1 膽總管結石術后復發因素的單因素分析

表2 患者臨床狀況與術后結石復發的Logistic回歸分析

3 討論

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡手術已被越來越多肝膽外科醫生及患者所接受。但是腹腔鏡微創治療仍會導致許多術后并發癥的出現，影響其治療療效。關于膽總管結石術后復發的相關研究報道不少[3]，然而關于膽總管手術復發影響因素的研究與報道比較少見。

患者進行腹腔鏡手術之后的并發癥包括胰腺炎、膽管炎以及膽總管手術復發等癥狀[4]。手術復發一方面是術后殘留結石的原因，其形成機理和原發性膽總管結石相似，其中膽管感染是主要影響因素，膽汁淤積是必要環境條件。膽管檢查可能導致患者膽汁中細菌數量與黏度的上升，同時結石取出與手術操作的機械刺激造成膽管黏膜損傷，出現膽管充血、水腫以及患者括約肌痙攣等情況，導致Oddi括約肌和Vater乳頭狹隘。而且膽總管增粗增加了膽汁淤積的概率。

3.1 單因素方差分析 本研究單因素方差分析結果顯示，患者年齡、患者結石數量、結石體積大小、膽管結石癥家族病史、缺乏運動、飲食油膩是影響膽總管手術復發的6大影響因素。患者年齡的增加可能與機體內的膽固醇的含量升高有關系，同樣飲食油膩因素也與患者飲食油膩、動物肉類與內臟中有很高的膽固醇含量有關系。當前學術界普遍認為膽總管增粗是腹腔鏡手術后復發的主要原因[5]。因此，為了降低膽總管結石手術復發的可能性，在進行膽管探查時要全面認真檢查，防止出現結石殘留；在手術過程中，動作輕柔，盡量減輕膽總管開口處的黏膜損傷。丁國乾等[6]對患者進行回顧性分析發現，在十二指腸乳頭旁憩室組進行膽道取石治療者八年內復發的概率為26.32%，直接開口于憩室組的概率為34.83%，對照組患者復發概率為9.47%，實驗組與對照組比較差異均有統計學意義，但兩組實驗組之間比較差異無統計學意義，表明膽總管取石術后結石復發的概率與周圍憩室組密切相關，和憩室的位置無顯著關系。學者王秋生[7]通過研究發現手術前臨床病史、醫學檢查與相關影像檢查中沒有發現膽管結石的患者體內存在1%的隱匿結石。繼發性膽總管結石一般多出現在膽囊結石細小的患者，一方面結石殘留于膽囊管，也可能轉移到膽總管造成手術復發。一方面可能出現手術前醫學影像檢查的漏診，另一方面出現在手術過程中膽囊處理不合理。有報道稱EST取石的失敗原因主要是乳頭伴憩室、乳頭狹隘、壺腹部結石嵌頓等，其中最為常見的是患者乳頭旁憩室導致插管困難而引起的取石失敗[8]，需膽總管切開取石。

3.2 多因素方差分析 本文研究表明，膽總管結石數量≥10個者手術后復發概率顯著增加，其OR值為10.620，說明患者膽總管結石數量是手術復發的重要影響因素。而且，因為膽總管結石數量較多，在手術過程中可能遺漏，也是造成手術后復發概率高的危險因素。膽管結石癥陽性家族病史是學術界一致公認的膽石癥影響因素。有研究報道顯示，有膽石癥家族病史的患者其患病的概率是普通人的兩倍，而且一級親屬的患病概率最高[9]。本研究表明，膽石癥家族病史的患者手術后復發機率很高，其OR值是8.616，說明膽石癥家族病史是膽總管手術術后復發的主要危險因素，與文獻報道完全相同[10]。

總之，腹腔鏡微創治療膽總管結石手術具有很高的手術成功率，而且膽總管手術療效的影響因素比較復雜，必須結合患者的實際情況來制定科學的治療方案。

[1]白 雪,劉 楓,田文華.內鏡下膽總管取石術患者不同時期生存質量比較分析[J].中華消化內鏡雜志,2011,28(4):189-191.

[2]張程鵬,侯東生,陳光春,等.腹腔鏡膽囊切除術中聯合內鏡乳頭肌切開膽總管探查取石的應用[J].中國微創外科雜志,2010,10 (5):444-445.

[3]劉京山,李晉忠,趙期康.纖維膽道鏡下膽囊切開取石保膽治療膽囊結石612例隨訪結果分析[J].中華外科雜志,2009,47(4): 279-281.

[4]Folkers MT,Disario JA,Adler DG.Long-term complications of endoscopic biliary sphincterotomy for choledocholithiasis:a North-American perspective[J].Am J Gastroenterol,2009,104:2868-2869.

[5]顏曉晴.內鏡乳頭括約肌切開術后膽總管結石復發危險因素的探討[J].中華消化內鏡雜志,2010,27(3):164-166.

[6]丁國乾,秦鳴放,王震宇,等.壺腹周圍憩室與內鏡后復發性膽管結石的關系[J].世界華人消化雜志,2010,18(17):1834-1837.

[7]王秋生.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的發生機制與預防對策[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(1):11-13.

[8]陸峻逵,劉芳君.雙鏡聯合微創手術與開腹手術對膽囊結石合并膽總管結石療效對比研究[J].安徽醫藥,2012,16(6):810-812.

[9]劉萬濤,吳振華,李常恩,等.兩種不同微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石效果比較的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2011, 11(11):1313-1320.

[10]金 峰,毛志海.影響膽囊結石合并膽總管結石手術治療效果的因素分析[J].中國普通外科雜志,2013,22(5):668.

R657.4+2

B

1003—6350(2014)15—2289—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0891

2013-12-25)

周連幫。E-mail：zhouqkjtoi@163.com