選擇性膽管插管對ERCP術后胰腺炎發生率和嚴重程度的影響

黃 莉，曾尤松

(重慶十三人民醫院外科，重慶 400053)

選擇性膽管插管對ERCP術后胰腺炎發生率和嚴重程度的影響

黃 莉，曾尤松

(重慶十三人民醫院外科，重慶 400053)

目的探討選擇性膽管插管對經內鏡逆行性胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)后胰腺炎發生率和嚴重程度的影響。方法隨機抽取我院消化內科需要行ERCP手術的患者188例，根據導絲插入方法不同分為治療組84例和對照組104例，治療組采用雙“十”字交叉標準選擇性膽管插管技術，對照組行傳統常規插管方法，術后比較兩組患者胰腺炎和高淀粉酶血癥的發生率、胰腺炎嚴重程度。結果兩組患者胰腺炎發生情況比較，治療組ERCP術后胰腺炎發生7例，其中輕、中、重度分別為6例、1例和0例，低于對照組的20例(其中輕、中、重度分別為12例、6例和2例)，差異有統計學意義(Z=-3.497，P=0.000；χ2= 4.487，P=0.034)。兩組患者高淀粉酶血癥發生情況比較，治療組高淀粉酶血癥發生14例，低于對照組的32例，差異有統計學意義(χ2=5.000，P=0.025)。結論雙“十”字交叉標準選擇性膽管插管技術能夠明顯降低ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥發生率，臨床值得推廣使用。

選擇性膽管插管；ERCP術；胰腺炎

經內鏡逆行性胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是近年來新興的胰膽管疾病診斷及治療方法，并在短時間內被廣大患者接受[1-2]。但是近年來隨著人們對該項技術的深入研究，發現由ERCP引起的并發癥比例居高不下，如胰腺炎、高淀粉酶血癥、括約肌切開術后出血、胃腸道感染等[3-4]，其中胰腺炎的發生率已經達到7%，成為患者術前普遍擔憂的問題之一。由于ERCP術對于人體存在一定的機械損傷，只有及時改進技術，提高手法，才能真正降低并發癥的發生率[5]。本文旨在探討雙“十”字交叉標準選擇性膽管插管技術對ERCP術后胰腺炎發生率的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月1日至2013年1月31日外科需要行ERCP手術的患者188例，根據導絲插入方法不同分為治療組84例和對照組104例。兩組患者在年齡、性別、既往史、適應證、ECRP治療方案等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。治療前所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較(例，±s)

表1 兩組患者一般資料比較(例，±s)

1.2 方法 所有患者術前禁食6 h，術前15 min肌注安定10 mg、杜冷丁100 mg、654～2 20 mg，造影劑選用20%的復方泛影葡胺注射液。(1)治療組：將內置Metr斑馬導絲的導管對準胰管或膽管開口處，輕幅度捻動導絲并向前推進5～6 cm，判斷是否成功深入管道內。然后行X線透視，根據雙“十”字交叉標準判斷胰管還是膽管。“十”字交叉標準：導絲與十二指腸十字交叉，與脊柱未交叉，判定為肝外膽管；導絲與十二指腸十字未交叉，與脊柱交叉，判定為胰管。(2)對照組：按照經典的導管插管，然后按在透視鏡下注入造影劑的方法判斷胰管和膽管。為保證試驗結果的準確性，以上所有手術操作均由同一醫師進行，十二指腸鏡型號為奧林巴斯TGF-240，數字胃腸機的型號為島津ZS-801。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的疾病類型、ERCP治療方案以及兩組患者術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發生率、胰腺炎嚴重程度。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的適應證、ERCP治療方案比較 兩組患者的適應證結果顯示，行ERCP術病癥比例由高到低依次為膽總管結石、無痛性梗阻性黃疸、可疑膽總管結石、急性膽管炎、可疑的SOD和膽總管囊狀擴張癥。兩組患者ERCP各適應證例數比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。兩組患者ERCP治療方案比較，診療方案人數由高到低依次為EST、膽總管取石術、單純ERCP、塑料支架內引流術和十二指腸乳頭活檢術。兩組之間ERCP治療方案比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.2 兩組患者胰腺炎和高淀粉酶血癥發生情況比較 治療組ERCP術后胰腺炎發生7例，其中輕、中、重度分別為6例、1例和0例，低于對照組的20例(輕、中、重度分別為12例、6例和2例)，差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療組高淀粉酶血癥發生14例，低于對照組的32例，差異也有統計學意義(P＜0.05)，見表4和圖1。

表2 兩組患者ERCP適應證比較[例(%)]

表3 兩組患者ERCP治療方案比較[例(%)]

表4 兩組患者胰腺炎和高淀粉酶發生情況比較[例(%)]

圖1 兩組患者胰腺炎和高淀粉酶發生情況比較

3 討論

胰腺炎和高淀粉酶血癥是經內鏡逆行性胰膽管造影術后常見并發癥[6]，但是對于其誘發原因尚無定論。有學者認為，患者相關因素和技術相關因素可能為兩大研究方向，其中技術相關因素可能占主導地位。技術相關因素主要是指手術操作過程中的操作因素，包括插管時對患者的損傷程度、平均成功插管次數、插管技術的科學性等方面[7-11]。筆者通過總結多年的臨床經驗，發現插管方法選擇雙“十”字交叉標準在臨床行ERCP術時有較大優勢，可能對于減少并發癥發生率有幫助，因此進行了對比研究。

本組研究結果顯示，兩組患者胰腺炎發生情況比較，治療組ERCP術后胰腺炎發生7例，其中輕、中、重度分別為6例、1例和0例，低于對照組的20例(其中輕、中、重度分別為12例、6例和2例)，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者高淀粉酶血癥發生情況比較，治療組高淀粉酶血癥發生為14例，少于對照組的32例，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明插管方法選擇雙“十”字交叉標準的患者胰腺炎和高淀粉酶血癥的發生率較低，并且在發生胰腺炎的患者中，中度和重度的例數低于對照組。其原因可能為：①使用ERCP造影導管內置Metr斑馬導絲來進行選擇性膽管插管，代替了原有的造影劑下的Metr斑馬導絲引導進行膽管插管，可能是降低兩種并發癥發生的重要原因。研究顯示，導絲引導下的插管可能是引發ERCP術后并發癥的獨立危險因素[12]。治療組中所用技術恰好避免了“導絲引導”，也就降低了由該原因導致的胰腺炎的發生。②治療組采用雙“十”字交叉標準使得手術的操作更加便捷，減少了插管的次數，降低了手術器械對于人體不必要的損傷，為之后操作提供了更加穩定的內環境，對于并發癥的發生也起到了不可替代的作用。由于在手術中ERCP僅僅作為有創操作的第一步，因此在臨床運用中我們更應該盡可能減少創傷[13-15]，才能為下一步的治療奠定基礎，避免手術失敗的可能和并發癥的發生。

綜上所述，雙“十”字交叉標準選擇性膽管插管技術能夠明顯降低術后胰腺炎和高淀粉酶血癥發生率，對于降低并發癥的發生有重要價值，臨床值得推廣使用。

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Effect on incidence and severity of acute pancreatitis by Selective bile duct cannulation in ERCP

HUANG Li,ZENG You-song
Department of Surgery,Chongqing Thirteen People's Hospital，Chongqing 400053，CHINA

ObjectiveTo explore effect on incidence and severity of acute pancreatitis by selective bile duct cannulation in ERCP.MethodsWe selected one hundred and eighty-eight cases from the patients who needed ERCP in Endocrinology department in Chongqing Thirteen People's Hospital as research object,which were randomly divided into the treatment group(84 cases)and the control group(104 cases)according to the different guide wire inserted ways. The patients in the treatment group were treated with the“cross standard”selective bile duct intubation techniques, while the patients in the control group were given conventional bile duct intubation techniques.The results of incidence and severity of acute pancreatitis were analyzed.ResultsThe number of pancreatitis occurred in the treatment group (7 cases)was less than that in the control group(20 cases).The difference was statistically significant(χ2=4.487,P= 0.034).Among them,the number of patients in light,medium and heavy degree were 6 cases,1 and 0 respectively in the treatment group,while they were 12 cases,6 and 2 respectively in the control group.The difference was statistically significant(Z=-3.497,P=0.000).On the number of cases in high blood amylase,the treatment group(14 case)was smaller than the control group(32 cases).The difference was statistically significant(χ2=5.000,P=0.025).ConclusionCross standard selective bile duct cannulation techniques can significantly reduce the incidence of postoperative ERCP pancreatitis and high blood amylase.It is worth to be recommended in the clinical application.

Selective bile duct cannulation;ERCP;Pancreatitis

R657.5+1

A

1003—6350(2014)15—2211—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0860

2013-12-18)

黃 莉。E-mail：hl55@126.com