頸動脈狹窄合并認知功能障礙患者支架植入后腦血流動力學變化的初步研究

陳克強，刁士元，左克揚，孫巧松

(1.江門市中心醫院神經內科，廣東 江門 529030；

2.江門市中心醫院放射科，廣東 江門 529030)

頸動脈狹窄合并認知功能障礙患者支架植入后腦血流動力學變化的初步研究

陳克強1，刁士元1，左克揚2，孫巧松1

(1.江門市中心醫院神經內科，廣東 江門 529030；

2.江門市中心醫院放射科，廣東 江門 529030)

目的 探究頸動脈狹窄(CAS)合并認知功能障礙(CI)患者支架植入后腦血流動力學(CHD)變化，以及CHD改善與CI的關系。方法選擇江門市中心醫院神經內科一區2012年1月至2013年6月入院的CAS合并CI患者26例，所有患者均行頸動脈支架植入術，分別在術前和術后采用蒙特利爾認知估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、簡易精神評估量表(MMSE)評價患者的認知功能，同時以64排螺旋CT進行灌注成像顯影(CTP)，統計患者狹窄血管供血區和非供血區(大腦后動脈供血區，一般選取狹窄血管同側的枕葉)的相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV)和相對達峰時間(rTTP)等CHD指標。結果患者MoCA、MMSE得分術前分別為(15.3±3.9)分、(21.0±3.4)分，術后3個月分別為(20.6±3.4)分、(25.2±3.0)分，術前術后MoCA、MMSE得分比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；狹窄血管供血區術前rCBF、rCBV和rTTP得分分別為(0.98±0.15)分、(0.97±0.12)分和(1.05±0.11)分，而術后分別為(0.96±0.11)分、(0.97±0.14)分和(1.00±0.06)分，rCBF和rTTP術前術后差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論支架植入手術能顯著改善CAS合并CI患者的CHD，同時也能改善患者的認知功能。

頸動脈狹窄；認知功能障礙；支架植入術；蒙特利爾認知估量表；CT灌注成像顯影

頸動脈是腦的主要供血動脈，是動脈粥樣硬化好發部位。頸動脈粥樣硬化發生時常常在動脈內膜局部形成斑塊，從而引起頸動脈狹窄(Carotid artery stenosis，CAS)。CAS不僅能導致缺血性腦血管疾病，還可引起認知功能障礙(Cognitive impairment，CI)的發生[1-2]。據統計，CI在老年患者中非常普遍，年齡在65歲以上的老年人CI發生率為25%，而年齡在85歲以上的老年人CI發生率在65%左右[3]。CI進展的終末期表現為癡呆，造成社會和家庭的極大負擔。CAS合并CI的患者，認知功能下降較單純性CI更為顯著，其進一步發展為癡呆的危險性大大增加。頸動脈支架植入術是治療CAS的較佳選擇，其具有操作簡單和創傷小的特點，但是支架置入術解除頸動脈狹窄是否具有改善CAS合并CI的患者的認知功能從而逆轉CI進一步惡化的作用，是值得深入研究的課題。筆者通過對近年來接診的CAS合并CI患者進行了支架植入術，并對其術前術后的腦血流動力學(Cerebral hemodynamics，CHD)和認知功能變化進行統計分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇江門市中心醫院神經內科一區2012年1月至2013年6月接診的CAS合并CI患者26例，所有患者均經過數字減影血管造影(DSA)確診，狹窄程度診斷標準參照“北美有癥狀性頸動脈狹窄剝脫試驗”(NASCET)標準。其中男性14例，女性12例，年齡42～75歲，平均(60.9±11.4)歲。所有患者均為癥狀性(歸因于狹窄血管供血區發生的缺血性事件)CAS，DSA結果顯示1處狹窄者17例，≥2處狹窄者9例；單純頸內動脈狹窄6例，頸總動脈狹窄2例，頸動脈球部、分叉部狹窄18例；平均狹窄程度(78.0±12.0)%，其中有4例狹窄程度＜75%；合并高血壓16例，合并糖尿病12例，合并高血脂癥9例。納入標準：①經DSA確診為CAS；②癥狀性患者，且狹窄程度＞50%；③患者及家屬同意；④MMSE評分≤26分。排除標準：顱腦外傷、癲癇、精神障礙、肝性腦病、甲減等可能導致CI的全身其他系統性疾病，對造影劑過敏、凝血功能異常。

1.2 支架置入術 局部麻醉下采用Seldinger股動脈插管技術穿刺，置入8F動脈鞘，全身肝素化。先行造影以確定狹窄的部位、程度、長度以及缺血區的側支循環供血情況。在導絲和路圖的導引下將8F導管鞘置于頸總動脈，在路圖導引下，送入保護傘到頸內動脈巖段，打開保護傘。順保護傘導絲送入預擴球囊，定位后進行預擴，隨后在導絲導引下送入自膨式支架，定位準確后釋放支架。

1.3 評價方法和標準 在術前和術后3個月隨訪患者，采用蒙特利爾認知估量表(MoCA)、簡易精神評估量表(MMSE)評價患者的認知功能，同時以64排螺旋CT進行灌注成像顯影(CTP)檢查，統計患者狹窄血管供血區的相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV)和相對達峰時間(rTTP)等CHD指標。MoCA量表包括記憶功能、視空間功能、執行功能、注意力、計算力、語言功能、時間定向力和地點定向力等8個認知領域，總分0～30分，得分≥26為認知正常。MMSE量表包括時間定向、地點定向、表達、注意力和計算力、記憶力、語言等六個項目組成的30道題，每道答對1分，答錯0分，共計30分。CTP每次檢查獲得患者CBF、CBV和TTP的數據，并利用引入雙側對比的相對灌注值(用感興趣腦區參數值除以對側對應區參數值)，計算方法如下(以CBV為例)：rCBV=感興趣區(一般為患側)CBV值/對側對應區CBV值。得到各相對參考數值(rTTP、rCBF、rCBV)。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，行配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術前與術后3個月患者MoCA量表和MMSE量表得分比較 術前患者的MoCA、MMSE得分分別與術后3個月的得分比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術前與術后3個月患者MoCA量表和MMSE量表得分比較(±s，分)

表1 術前與術后3個月患者MoCA量表和MMSE量表得分比較(±s，分)

2.2 術前與術后3個月供血區灌注參數比較 供血區rCBF和rTTP術前術后比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 術前與術后3個月供血區灌注參數比較(±s)

表2 術前與術后3個月供血區灌注參數比較(±s)

2.3 術前與術后3個月非供血區灌注參數比較 非狹窄動脈供血區rCBF、rCBV和rTTP術前術后比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 術前與術后3個月非供血區灌注參數比較(±s)

表3 術前與術后3個月非供血區灌注參數比較(±s)

3 討論

CAS是缺血性腦卒中發生的重要原因，CHD指標改變是支架置入術的有效評價方式[4]。CAS導致血管遠端的灌注壓下降，腦組織處于“灌注貧困”的狀態，因而引起CBF、CBV和TTP等CHD指標的變化。頸動脈支架植入術的實施使狹窄的血管獲得擴張，血流速度在短期內得到恢復。國內外研究顯示，支架植入術患者rCBF、rCBV和rTTP有不同程度的提升[5-7]。

本次研究通過對26例CAS合并CI患者施行頸動脈支架植入術，利用MoCA量表、MMSE量表對患者術前術后的認知功能進行評價，并統計患者狹窄血管供血區和非狹窄血管供血區術前術后rCBF、rCBV和rTTP的變化情況。由于CI的模式較多，這就要求我們在對患者進行認知功能測試時，所選取的評價標準既要對廣泛的能力敏感，同時也要與執行能力相結合，因此我們選擇了MMSE量表，同時利用MoCA量表彌補了其存在的局限性。結果發現，支架植入術后3個月，患者MoCA、MMSE評分均明顯高于術前，說明手術治療顯著改善了患者的認知功能。目前CAS導致CI的具體機制尚未明了，可能與慢性腦低灌注、卒中、腦白質的病變以及潛在的血管疾病因素相關[8]。慢性腦低灌注引起機體能量代謝異常、葡萄糖利用率下降，蛋白質合成受阻，神經遞質改變，神經元減少；而卒中引起腦白質的損傷，軸突的運輸受損并引起局部炎癥反應，進一步阻礙了信息的傳遞，表現為患者認知功能下降[9-10]。我們的研究還發現，術后直接供血區的rCBF和rTTP較術前明顯降低，說明直接供血區的CHD獲得了改善，也說明rCBF和rTTP對缺血更為敏感。支架植入后，CHD發生較大變化，已形成的平衡打破再重新建立新的平衡，在這個過程中狹窄得到解除，腦血流量灌注明顯改善。根據我們的結果有理由推測，術后患者認知功能的改善可能與CAS解除后腦部血流量恢復，蛋白合成水平提升，腦慢性缺氧時合成的自由基和興奮性氨基酸得到有效清除，減輕了對腦神經元的損傷有關，最終患者認知功能獲得改善。

綜上所述，頸動脈支架植入手術能改善CAS合并CI患者的CHD，同時也能改善患者的認知功能，我們推斷認知功能的改善與CHD的改善存在關聯性。本研究樣本量較小，僅是自身歷史對照研究，下一步需要前瞻性的同期對照研究來進一步探討頸動脈支架術在改善頸動脈狹窄患者認知功能障礙的有效性和相關機制。

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A preliminary study on the changes of cerebral hemodynamic in patients with carotid artery stenosis combined cognitive impairment after stent implantation

CHEN Ke-qiang1，DIAO Shi-yuan1,ZUO Ke-yang2,SUNQiao-song1
1.Department of Neurology,Central Hospital of Jiangmen,Jiangmen 529030,Guangdong,CHINA;2 Department of Radiology,Central Hospital of Jiangmen,Jiangmen 529030,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the changes of cerebral hemodynamic in patients with carotid artery stenosis(CAS)combined cognitive impairment(CI)after stent implantation,and the relationship between CI improvement and cognitive function improvement.MethodsTwenty-six patients with CAS combined CI in the first District of Department of Neurology in Central Hospital of Jiangmen from January 2012 to June 2013 were selected,all of which underwent carotid stent implantation.Montreal Cognitive Assessment(MoCA)and mini-mental state examination (MMSE)were used to evaluate patients’cognitive function at preoperative and postoperative,respectively,while 64-slice spiral CT was used to do Computed Tomography Perfusion(CTP).CHD indicators,such as relative cerebral blood vessels flow(rCBF),relative cerebral blood volume(rCBV)and relative time to peak(rTTP)at supply and non-supply area in narrow vessels,were recorded.ResultsMoCA and MMSE score were(15.3±3.9)and(21.0±3.4), respectively,before the operation,which were(20.6±3.4)and(25.2±3.0),respectively,3 months after operation.In patients,there were statistically significant differences in MoCA and MMSE score before and after surgery(P＜0.05). The rCBF,rCBV and rTTP at narrow vessels area were(0.98±0.15),(0.98±0.15)and(1.05±0.11),respectively,before the operation,while which were(0.96±0.11),(0.97±0.14)and(1.00±0.06),respectively,3 months after operation.There were statistically significant differences in rCBF and rTTP between before and after surgery(P＜0.05).ConclusionStent implantation surgery could significantly improve CHD in patients with CAS combined CI,which could also improve cognitive function in patient

Carotid artery stenosis;Cognitive impairment;Stent implantation;Montreal cognitive assessment;Computed tomography perfusion

R543.4

A

1003—6350(2014)15—2196—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0855

2014-01-04)

陳克強。E-mail：kqchen1975@126.com