介入治療在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用效果分析

陶真蘭，關紅瓊，林志東，郝潔，韋月顏，康嵐，葛菲，李志文

(1.海口市婦幼保健院婦產科，海南 海口 570203；2.海南省農墾總局醫院產科，海南 海口 570311)

·臨床經驗·

介入治療在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用效果分析

陶真蘭1，關紅瓊2，林志東2，郝潔1，韋月顏1，康嵐1，葛菲1，李志文1

(1.海口市婦幼保健院婦產科，海南 海口 570203；2.海南省農墾總局醫院產科，海南 海口 570311)

目的探討介入治療在兇險性前置胎盤剖宮產術中的臨床應用效果。方法選取2012年1月至2013年12月收治的25例兇險性前置胎盤患者作為介入組，剖宮產術前先行子宮動脈置管，再行剖宮產術。同時可行甲氨蝶呤(MTX)局部注射。觀察其術中出血量、手術時間、24 h出血量、DIC、子宮切除率、產褥病率、住院時間及新生兒窒息率。同時與2010年1月1日至2011年12月收治的兇險性前置胎盤剖宮產中大出血行非介入治療(包括宮腔填塞紗條、子宮動脈上行支結扎術，改良B-lynch縫合術等)的25例患者(對照組)進行比較。術后隨訪介入組患者，彩超檢查以了解子宮血流情況，術后抽血檢查人絨毛膜促性腺激素(HCG)變化。結果介入組術中出血量，手術時間、24 h出血量，DIC，子宮切除率及產褥病率均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；其中介入組無產褥感染、DIC及子宮切除病例發生，對照組因DIC及術中出血多行子宮切除術9例，產褥感染4例均為宮腔填塞紗條者，經聯合抗炎治療均正常出院；兩組住院時間及新生兒窒息率差異均無統計學意義(P＞0.05)，其中介入組1例新生兒窒息，對照組2例新生兒窒息均為早產兒。且介入組術后隨訪盆腔彩超檢查提示子宮血流回聲正常，隨訪血β-HCG降至正常，無晚期產后出血。結論介入治療應用于兇險性前置胎盤患者可縮短手術時間，快速控制產時產后大出血，減少并發癥，成功避免子宮切除，使患者保持了生理及心理的完整性，是一種安全的積極有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

介入治療；兇險性前置胎盤；應用效果

產后出血是分娩期的嚴重并癥，在產婦死亡原因中占首位，其發生率占分娩總數的2%～3%[1]，其中前置胎盤是其重要原因[2]。臨床對普通型前置胎盤已有較深認識，但對兇險性前置胎盤的危險性認識較淺。早期兇險性前置胎盤的定義為上次為剖宮產，此次妊娠為前置胎盤者。目前更多學者建議將既往有剖宮產史，此次妊娠時胎盤附著于子宮切口部位者稱兇險性前置胎盤[3]。前置胎盤發生率隨著剖宮產率的上升也呈現出不斷上升的趨勢，而兇險性前置胎盤特別是合并胎盤植入患者，常常出現剖宮產產時及產后不易控制的難治性出血，對產婦生命安全產生嚴重危害。因此如何在術前明確診斷兇險性前置胎盤并控制產時及產后出血，進而行避免子宮切除術目前已成為產科醫生關注的熱點。筆者對兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者采取在介入血管科輔助下剖宮產術前先行子宮動脈置管，再行剖宮產術，縮短了手術時間，控制產時產后大出血，減少并發癥，避免子宮切除，且子宮動脈栓塞術患者術后不影響子宮血流，胎盤殘留者β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查降至正常，無晚期產后出血，現將結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月1日至2013年12月1日海口市婦幼保健院和海南省農墾總局醫院產科收治并確實為兇險性前置胎盤的25例患者作為介入治療組(介入組)，同時選取2010年1月至2011年12月收治的25例兇險性前置胎盤剖宮產術中大出血行非介入治療者作為對照組。兩組患者的年齡，孕周及孕產次比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

1.2 診斷標準前置胎盤植入的診斷根據產前彩超及MIR檢查結果、術中所見及術后病理為根據。剖宮產術后再次妊娠發生的前置胎盤為兇險性前置胎盤。產后出血定義為胎兒娩出后24 h內失血量＞500 ml，剖宮產時＞1 000 ml。

1.3 治療方法(1)介入組：剖宮產術在介入血管科輔助下進行，術前充分準備及備血，糾正貧血狀況，為輸血輸液做準備而在術前置入深靜脈導管，子宮動脈置管后再行剖宮產，打開子宮下段切口后迅速行胎盤打洞娩出胎兒，暫不娩出胎盤，而予鉗夾胎盤邊緣，子宮下段采用紗條填塞進行壓迫止血，同時立即行雙側子宮動脈栓塞術，此時要求堵塞出血管時間越短越好，一般認為在1 h內相對安全[4]，再將胎盤予徒手剝離并盡量取出，殘留部分胎盤可再予局部縫合止血；同時在栓塞術中局部注射甲氨蝶呤(MTX)，術后隨訪時彩超檢查患者以了解其子宮血流情況及術后抽血檢查人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的變化。(2)對照組：采用非介入治療，包括宮腔填塞紗條、子宮動脈上行支結扎術、改良B-lynch縫合術等。

1.4 觀察指標比較兩組患者術中出血量、手術時間、24 h出血量、DIC、子宮切除率、產褥病率、新生兒窒息、住院天數及介入組患者出院時行彩超檢查子宮血流情況和血β-HCG變化。

1.5 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

介入組患者術中出血量、手術時間、24 h出血量、DIC、子宮切除率及產褥病率均低于對照組，其差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。其中介入組無一例產褥感染、DIC及子宮切除發生，對照組因DIC及術中出血多行子宮切除術9例，產褥感染4例均為宮腔填塞紗條者，經聯合抗炎治療均正常出院，兩組住院時間及新生兒窒息率差異均無統計學意義(P＞0.05)；介入組有1例新生兒窒息，對照組有2例新生兒窒息，均為早產兒。介入組出院時盆腔彩超檢查，提示子宮血流回聲正常，隨訪血β-HCG降至正常，無晚期產后出血。

表2 兩組患者術中術后的各項觀察指標比較(±s)

表2 兩組患者術中術后的各項觀察指標比較(±s)

3 討論

前置胎盤是妊娠期間嚴重的并發癥之一，其附著的子宮下段肌纖維組織菲薄，收縮力差，造成附著的胎盤無法完全剝離也無法縮緊閉合胎盤剝離面開放的血竇，導致剖宮產術后出血的發生。“兇險性前置胎盤”最早由國外學者Chattopadhyay等提出，是指剖宮產術后再次妊娠發生前置胎置者，其胎盤植入率可占30%～50%[5]。有剖宮產史的孕婦發生胎盤前置并植入的風險高達11%～24%[6-7]，近年來兇險性前置胎盤發生率也隨著剖宮產率逐漸升高而不斷上升，且剖宮產次數與前置胎盤發生率密切相關，有一次剖宮產史的前置胎盤發生率為14%～24%，兩次剖宮產史為23%～48%，三次剖宮產史為35%～50%[8]。由于兇險性前置胎盤，胎盤植入往往容易發生致命性大出血并發癥，有調查指出約90%患者術中出血量在3 000 ml以上，10%患者出血量甚至大于10 000 ml[9]，危及產婦生命，所以對胎盤植入治療的重點是控制產時及產后出血。目前臨床上處理處理前置胎盤剖宮產后出血的方法有很多，包括注射縮宮素及止血藥物，采用宮腔填塞沙條、不同的縫合技術(例如B-Lynch縫扎術)，結扎子宮動脈上行支，極端情況下可以行使部分子宮切除術，如以往在前置胎盤手術過程中，一過性出血達到2 000 ml，并且出現生命體征不穩定的現象及DIC出現時，常常果斷采取子宮切除術以避免產婦死亡發生，但對于年輕的產婦而言卻留下了心理和生理的創傷[10]。

因傳統剖宮術風險高，目前婦產科研究的重點在于探索降低切除子宮風險的可靠方法。因此，本研究對“兇險性前置胎盤”采用介入治療，并與往年對兇險性前置胎盤采用非介入治療(包括宮腔填塞紗條、子宮動脈上行支結扎術，改良B-lynch縫合術等)患者進行比較，其中術中出血量、24 h出血量、手術時間、DIC、子宮切除率、產褥病率均低于非介入治療(P＜0.05)，這與剖宮產術前通過病史、臨床表現、彩超及MIR檢查明確兇險性前置胎盤診斷，術前充分準備，在介入血管科的配合下先行子宮動脈置管，快速娩出胎兒后立即行子宮動脈栓塞術有關，可迅速控制產時產后大出血，縮短手術時間，成功避免子宮切除，并降低了并發癥發生率，使患者機體保持了生理及心理的完整性，獲得了患者及家屬的認同，減少了醫患糾紛。本研究還對介入治療組患者術后隨訪彩超檢查子宮血流正常，β-HCG檢查降至正常，說明介入治療是一個安全的積極有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

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R719.8

B

1003—6350（2014）13—1991—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0772

2014-03-03)

海南省衛生廳科學研究課題(編號：瓊衛2012PT-96)

陶真蘭。E-mail：taozhenlan@126.com