非侵入性呼吸支持治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察

田鸞英，陳俊

（深圳市南山區婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518052）

·臨床經驗·

非侵入性呼吸支持治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察

田鸞英，陳俊

（深圳市南山區婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518052）

目的觀察非侵入性呼吸支持對新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效。方法將胎齡≤35周，且符合新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)診斷標準的82例早產兒作為觀察對象。盡早給予NCPAP支持，若失敗則改用NIPPV支持，必要時使用PS或機械通氣。結果82例觀察對象全部使用了NCPAP，其中19例因效果不明顯改用了NIPPV，66例使用了PS；72 h內無一例使用有創機械通氣，但有4例患兒后期因合并院內感染或BPD使用了氣管插管機械通氣；82例中1例因先天性腸閉鎖于生后第二天轉外科手術治療，1例因經濟原因于第2天簽字出院，其余80例均痊愈出院。結論無創呼吸支持用于治療早產兒NRDS療效肯定，部分患兒如果盡早使用NCPAP或NIPPV，可以不使用PS。因無創呼吸支持經濟便捷，值得臨床推廣應用。

呼吸窘迫綜合征；早產兒；鼻塞持續氣道正壓給氧；經鼻間歇正壓通氣；肺表面活性物質

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)主要是由于肺發育不成熟，肺表面活性物質(PS)不足而導致肺萎陷、肺順應性下降，從而導致進行性呼吸困難等一系列臨床表現的疾病。該病是早產兒最常見的并發癥和死亡原因之一。近10年來，有關NRDS的治療尤其是呼吸支持方式發生了明顯變化，無創支持模式得到了越來越廣泛的應用。我們在臨床工作中將無創呼吸支持與肺表面活性物質相結合治療NRDS，取得了較好療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2011年8月1日至2013年7月31日因呼吸急促入住我科的早產兒，胎齡≤35周，且符合新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)診斷標準[1]，共82例。其中極低出生體重兒28例，超低出生體重兒3例，男性36例，女性46例；胎齡27.4～35.0周，平均(31.9±2.3)周，出生體重830～3 200 g，平均(1 833±513)g。

1.2 母孕史和分娩史所有研究對象均屬自然受孕，雙胎8例，產前胎窘8例，2例輕度窒息，42例完成產前激素療程，14例未完成療程，26例未使用糖皮質激素。母孕期合并妊娠糖尿病10例，胎盤早剝8例，胎膜早破＞24 h者22例，合并妊娠高血壓4例，確診絨毛膜羊膜炎3例，24例無明顯并發癥。48例經陰道分娩，8例選擇性剖宮產，26例緊急剖宮產。

1.3 治療方法①肺表面活性物質(PS)的應用指征：存在下列3個或3個以上危險因素者：胎齡≤28周；出生前未使用激素或激素用量不足；男性；出生時窒息；出生時需要氣管插管；剖宮產；多胎；母親患糖尿病；家族易感性；胸片呈Ⅲ級以上改變。②呼吸支持模式的選擇：只要存在上述NRDS的危險因素之一或生后出現呼吸不穩定的情況，均立即給予鼻塞式持續氣道正壓給氧(nCPAP)(初調壓力4～5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)支持；當壓力≥7 cmH2O、FiO2≥0.4時，若PaO2仍＜50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或PCO2＞60 mmHg，則改用經鼻間歇正壓通氣(NIPPV)；當FiO2≥0.6而PaO2＜50 mmHg或pH＜7.25或PCO2＞65 mmHg時，選擇氣管插管機械通氣治療。③抗生素的選擇：所有NRDS患兒于生后均使用抗生素，直至血常規、C反應蛋白(CRP)及血培養評估排除感染為止。

1.4 統計學方法數據分析采用SPSS17.0軟件，治療前后的血氣指標比較應用配對t檢驗，P＜0.05被視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床診療經過82例全部使用NCPAP，其中19例因效果不明顯改用了NIPPV，無創呼吸支持的啟用時間為生后0.12～15 h，平均(1.72±3.00)h，其中48例(58.8%)于生后30 min內啟用，持續使用時間為30～180 h，平均(75±32)h，72 h內無一例使用有創機械通氣，但有4例患者后期因合并院內感染或BPD使用了氣管插管機械通氣。82例中66例使用了PS，其中2例使用了2劑，用量101～242 mg/(kg·次)，平均(170±27)mg/(kg·次)，啟用時間為生后1～20 h，平均(2.22±3.76)h。

2.2 治療前后血氣分析的變化所有研究對象均于接受PS或/和呼吸支持前及治療后30 min～2 h行血氣分析，結果如表1所示：pH、PaO2、PCO2及SaO2均有明顯改善(P＜0.05)。

表1 接受PS或/和呼吸支持前后的血氣指標比較(±s)

表1 接受PS或/和呼吸支持前后的血氣指標比較(±s)

2.3 臨床轉歸82例中1例因先天性腸閉鎖于生后第2天轉深圳市兒童醫院外科治療，1例因經濟原因于第2天簽字出院，其余80例均痊愈出院，住院2～102 d，平均(25.3±13.5)d。住院期間有18例發生院內感染(肺部或敗血癥)，2例發生Ⅱ級顱內出血，18例合并動脈導管未閉(PDA)，4例發生支氣管肺發育不良(BPD)，3例ROP，其中1例接受了激光治療，其余2例自然恢復。

3 討論

眾所周知，PS對減少NRDS的發病，減輕呼吸衰竭及降低病死率有明顯作用。有資料顯示PS替代治療可使NRDS病死率降低33%，無慢性并發癥的存活率增加17%。PS用于NRDS已成為早產兒的常規治療手段，但對如何最好地應用這項有效的治療措施仍面臨很多爭議。傳統的治療方案PS聯合呼吸機治療的方法常可能引起呼吸機相關性肺炎、慢性肺疾病等并發癥，尤其是呼吸機相關性肺炎是早產兒感染敗血癥甚至死亡的重要原因，因此受到越來越多的挑戰。1992年由Verder及其同事[2]首次提出INSURE (Intubate surfactant extubate)技術即氣管插管、注入PS、然后拔管的方案，立即得到國內外循證醫學的驗證。Dani等[3]的研究結果表明，對胎齡＜30周的早產兒予PS治療后早期使用NCPAP可減少機械通氣的需要或減少呼吸支持的時間，而且可減少PS的用量和住NICU的時間。2010版歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理共識指南推薦[4]：對有呼吸窘迫綜合征危險的早產兒，如胎齡＜30周不是必須使用機械通氣者都應使用NCPAP，直至臨床狀況被進一步評估；對已經發生呼吸窘迫綜合征的早產兒應早期使用NCPAP并治療性使用PS以減少機械通氣。本研究顯示，82例中有66例應用了PS+無創呼吸支持，符合INSURE技術特點，這所有66例均無需使用機械通氣。

本研究中，另有16例并未使用PS，只是單純使用了無創呼吸支持，即取得了良好的臨床效果。Vaucher等[5]研究顯示，對于極不成熟早產兒，生后早期應用PS和早期應用NCPAP的近遠期結局均無明顯不同。Lindner等[6]亦報道，即便是超低出生體重兒仍有25%不需要給PS，僅需要NCPAP即可。因為就目前而言，給PS需要氣管插管，而后者可能導致氣道損傷和低氧血癥的發生，因此，對部分早產兒來說，并不必全部實施INSURE技術。

NCPAP是輔助通氣的一種無創傷支持模式之一，結構簡單、操作容易、價廉、療效亦較肯定，能使NRDS患兒在呼吸末保持肺泡正壓、增加功能殘氣量和防止肺泡發生萎陷以改善通氣功能，減少通氣死腔和通氣灌流平衡，而使PaO2上升，肺間質水腫減輕，肺泡表面活性物質消耗減少。本研究經NCPAP治療后PaO2和SaO2、pH較治療前明顯升高，而PaCO2均較治療前下降(P＜0.05)，表明NCPAP治療NRDS療效可靠。

但NCPAP常因患兒出現頻繁的呼吸暫停或嚴重的二氧化碳潴留而需重新氣管插管接呼吸機通氣。近年來，得益于各種呼吸機提供無創模式的多樣化，經鼻間歇正壓通氣(NIPPV)作為另一種無創呼吸支持方式得到了越來越多的臨床應用。NIPPV通過非侵入性途徑不僅給患兒提供了穩定的呼吸末正壓，防止肺泡萎縮，還提供一定的吸氣峰壓(PIP)以充分擴張小氣道，減少呼吸功，而且對于嚴重呼吸暫停的患兒因能給予設定的呼吸頻率進行通氣支持，因此對NCPAP治療失敗的部分病例仍有效。大量的研究證明[7-9]，與NCPAP相比，NIPPV能更好地維持有效通氣，進一步減少需要氣管插管的幾率，從而減少了機械通氣的并發癥。我們的結果顯示，82例中19例因NCPAP治療失敗后改用NIPPV，均取得了良好效果，早期無一例需要氣管插管機械通氣。但有4例患者后期因肺部感染再次使用無創呼吸支持治療失敗，需氣管插管機械通氣。

本研究中的所有病例均為院內出生，NCPAP啟用時間為生后0.12～15 h，平均(1.72±3.00)h，其中48例(58.8%)于生后30 min內啟用，表明早診斷、早治療是取得良好效果的關鍵。因為盡早給予呼吸末正壓，不僅能促進出生后肺液吸收、減少PS的消耗和滅活，而且能避免呼氣末肺泡塌陷及吸氣時塌陷肺泡擴張所致的剪切傷。所以，越早使用NCPAP或NIPPV，越有機會減少PS的使用和機械通氣。

綜上所述，早期應用INSURE技術治療早產兒NRDS療效肯定，但部分患兒如果盡早使用NCPAP或NIPPV，可以不使用PS。因無創通氣方式不需經氣管插管，其治療的安全性高，可操作性強，而且經濟便捷，值得臨床推廣應用，且越早應用效果越好。

[1]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2011:396-397.

[2]Verder H,Agertoft L,Albertsen P,et al.Surfactant treatment of newborn infants with respiratory distress syndrome primarily treated with nasal continuous positive air pressure.A pilot study[J].Ugeskr Laeger,1992,154(31):2136-2139.

[3]Dani C,Bertini G,Pezzati M,et al.Early extubation and nasal continuous positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants＜30 weeks gestation[J].Pediatrics,2004,113(6):560-563.

[4]Sweet DG,Carnielli V,Greisen G,et al.European Consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants—2010 Update[J].Neonatology,2010,97: 402-417.

[5]Vaucher YE,Peralta-Carcelen M,Finer NN,et al.Neurodevelopmental outcomes in the early CPAP and pulse oximetry trial[J].N Engl J Med,2012,367(26):2495-2504.

[6]Lindner W,Vossbeck S,Hummler H,et al.Delivery room management of extremely low birth weight infants:spontaneous breathing or intubation?[J].Pediatrics,1999,103(5 Pt 1):961-967.

[7]Bisceglia M,Belcastro A,Poerio V,et al.A comparison of nasal intermittent versus continuous positive pressure delivery for the treatment of moderate respiratory syndrome in preterm infants[J].Minerva Pediatr,2007,59(2):91-95.

[8]Kugelman A,Feferkorn I,Riskin A,et al.Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome:a randomized,controlled,prospective study[J].J Pediatr,2007,150(5):521-526.

[9]Ramanathan R,Sekar KC,Rasmussen M,et al.Nasal intermittent positive pressure ventilation after surfactant treatment for respiratory distress syndrome in preterm infants＜30 weeks’gestation:a randomized,controlled trial[J].J Perinatol,2012;32(5):336-343.

Noninvasive respiratory support for preterm infants with respiratory distress syndrome.

TIAN Luan-ying, CHEN Jun.Department of Neonatology,Nanshan Maternity&Child Healthcare Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518052, Guangdong,CHINA.

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of noninvasive respiratory support for preterm infants with respiratory distress syndrome.MethodsChart data of inborn infants≤35 weeks with respiratory distress syndrome(RDS)in the period 1stAug 2011 to 31stJuly 2013 were reviewed.Nasal continuous positive airway pressure (NCPAP)was given as early as possible when RDS was suspected,while nasal intermittent positive pressure ventilation(NIPPV)was given to those failed NCPAP.Mechanical ventilation(MV)or surfactant would be given as necessary.ResultsEighty-two preterm infants were enrolled,all of which received NCPAP in 72 hours of age,and nineteen received NIPPV due to failure of CPAP.No infants needed MV in their first 72 hours of life,but 4 infants needed in the later due to nosocomial infection or bronchopulmonary dysplasia(BPD).Eighty of 82 infants recovered except one transferred to surgery departmemt due to intestinal atresia and another one gave up due to economical reason. ConclusionNoninvasive respiratory support is successful and safe for preterm infants with respiratory distress syndrome,and NIPPV is more effective than NCPAP.And the earlier the use,the better the outcome.

Respiratory distress syndrome;Preterm infant;Nasal continuous positive airway pressure (CPAP);Nasal intermittent positive pressure ventilation(NIPPV);Pulmonary surfactant

R722.12

A

1003—6350（2014）13—1988—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0771

2013-10-23)

田鸞英。E-mail：1782701141@qq.com