急性心肌梗死患者腎功能狀態及院內預后的關系研究

王永亮，趙樹海，李青青，吳永全

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院心血管中心，北京100050）

急性心肌梗死患者腎功能狀態及院內預后的關系研究

王永亮，趙樹海，李青青，吳永全＊

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院心血管中心，北京100050）

急性心肌梗死（AMI）患者合并腎功能不全時的臨床預后問題一直受到心血管醫生的普遍關注。AMI分為ST段抬高型心梗（STEMI）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）。腎功能的評價指標臨床上多采用肌酐（Cr）、腎小球濾過率（GFR）。既往單獨研究STEMI患者或NSTEMI患者的預后與腎功能的關系的相關研究較多，已有的研究顯示Cr升高、GFR可作為STEMI或NSTEMI患者心血管事件的危險因素［1－3］。而對于住院期間急性心肌梗死患者（包括STEMI和NSTEMI）的一般情況，及心血管事件危險因素的報道較少。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2010年6月－2012年7月由急診入首都醫科大學附屬北京友誼醫院心臟CCU急性心肌梗死病人482例，分為STEMI（320例）和NSTEMI（162例）兩組。AMI的診斷標準：必須至少具備下列3條標準中的兩條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態演變；③心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變。

STEMI診斷標準：①胸痛或其等同癥狀發作伴心電圖出現至少2個相鄰胸前導聯或2個鄰近肢體導聯的ST段抬高超過0.1mV或伴有新出現的左束支傳導阻滯；②心肌損害標記物診斷或回顧性診斷陽性或有臨床意義的升高。NSTEMI入選標準按照NSTEMI診斷治療指南執行，同時排除早期復極綜合征、急性心包炎、腦血管出血性疾患、電解質紊亂及藥物等因素的影響。

1.2 研究方法

記錄AMI患者住院期間的一般情況，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高血脂、支架植入情況、左室射血分數（LVEF）、左房內徑（LA）、左室舒張末內徑（LVEDD）、肌酐、腎小球率過濾、尿微量白蛋白，觀察住院期間兩組患者心血管事件，包括惡性心律失常、心衰、死亡。以全國估算腎小球濾過率（eGFR）課題協作組推薦的適合我國人群的改良簡化MDRD方程計算患者入院時的eGFR，血漿肌酐的檢測采用堿性苦味酸法（Hitachi7600自動分析儀）。

1.3 統計學方法

應用SPSS17統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數表示。采用多因素Logistic回歸分析識別院內死亡的獨立危險因素。所有檢驗均為雙側，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況分布見表1。

2.2 住院期間482例急性心肌梗死患者中心血管事件，心衰98例（20.3%）、心律失常36例（7.5%）、死亡10例（2.1%）。

多因素Logistic回歸分析結果示年齡、糖尿病、eGFR＜60ml／min／1.73m2是急性心肌梗死患者院內心血管事件發生的危險因素，見表2。

3 討論

心血管醫師對于急性心肌梗死患者合并腎功能不全時，在診斷、用藥、冠脈造影等方面均存在眾多顧慮。臨床上我們多關注住院患者肌酐水平，根據肌酐高低來判斷患者腎功能，肌酐影響因素較多［4，5］，并不能很好的評價患者腎功能狀態，不能很好的判斷急性心肌梗死是否存在腎功能受損，對于這類患者的預后情況不能做出明確評估。有資料指出腎小球率過濾＜60ml／min時可作為判斷腎功能不全的指標［6］，本實驗對比了急性心肌梗死患者包括STEMI患者和NSTEMI患者住院期間一般情況、肌酐及腎小球率過濾情況，及兩類心肌梗死患者住院期間心血管事件發生率情況，結果顯示住院期間STEMI患者與NSTEMI患者相比射血分數更差，支架率更高，年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、hCRP、院內心衰、院內心律失常、院內死亡發生情況差異無統計學意義。兩組患者肌酐均值均在正常范圍，腎小球率過濾均值STEMI組高于NSTEMI組，均值均＞60ml／min。

STEMI患者中男性比率更高，可能與入選例數較少，造成結果偏差有關。STEMI患者與NSTEMI患者相比射血分數更差，可能因STEMI患者發生透壁性心肌梗死，造成入院時射血分數較STEMI組患者下降更明顯。因NSTEMI是由于血小板和破裂斑塊碎片導致的非血管完全閉塞的心肌梗死，其再通率高，且研究報道NSTEMI患者多支血管病變及側枝循環率均高于STEMI患者，這些因素導致NSTEMI患者支架率低于STEMI患者。本實驗結果顯示NSTEMI患者較STEMI患者eGFR更低，但兩組間僅射血分數差異有統計學意義，有可能與NSTEMI患者射血分數下降，腎臟灌注減低有關，尚需更大規模研究予以證實NSTEMI患者較STEMI患者eGFR情況。

本實驗最后將糖尿病、高血壓、血脂、肌酐、腎小球濾過率等可能影響住院期間患者心衰、心律失常、死亡發生的因素進行Logistic回歸分析，顯示高齡、糖尿病、腎小球濾過率低于60ml／min時可作為急性心肌梗死患者院內心衰、心律失常、死亡的危險因素。高齡、糖尿病患者急性心肌梗死后發生心衰、心律失常、死亡等風險比例較高，這是普遍接受的事實。其中腎小球率過濾低于60ml／min作為急性心梗患者死亡的危險因素與國外研究結果一致。Weiner研究發現eGFR＜60是ACS患者的院內死亡的危險因素［7］。

表1 STEMI組和NSTEMI組兩組一般情況及肌酐、eGFR

表2 多因素Logistic回歸分析

綜合以上我們分析，腎功能不全在急性心肌梗死患者預后方面可能通過以下途徑影響患者預后，①本身慢性腎功能不全患者常合并癥糖尿病、高血壓、甘油三酯增高、高密度脂蛋白水平降低、脂蛋白a升高，這點已被眾多臨床研究證實。②治療方面的顧慮使得心臟保護性治療應用不足，如溶栓藥和再血管化治療。③慢性腎功能不全患者在接受溶栓、血運重建后更容易發生出血、造影劑腎病或原有腎衰竭加重等治療的副作用，這些因素反過來影響患者的預后。④慢性腎功能不全患者血管多發生氧化應激、炎癥反應、內皮功能異常等，而這些因素反過來又會使動脈粥樣硬化加速。

參考文獻：

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2013－06－16）

1007－4287（2014）07－1113－03

＊通訊作者