兒童社區獲得性肺炎的流行分布和常見菌種特征及變遷研究

藺增榕，李勰嶙，郭偉中，李仕杰，楊華彬，蔡於才，黃友旗，林世江

(1.廣州醫學院荔灣醫院兒科，廣東 廣州 510170；2.廣州醫學院荔灣醫院檢驗科，廣東 廣州 510170 3.佛山市順德區婦幼保健院兒科，廣東 佛山 528300；4.東莞市婦幼保健院檢驗科，廣東 東莞 523002；5.廣州市兒童醫院兒科，廣東 廣州 510120；6.廣州醫學院第三附屬醫院感染管理科，廣東 廣州 510150；7.廣州市荔灣區婦幼保健院，廣東 廣州 510375；8.韶關市第一人民醫院兒科，廣東 韶關 512000)

兒童社區獲得性肺炎的流行分布和常見菌種特征及變遷研究

藺增榕1，李勰嶙2，郭偉中3，李仕杰4，楊華彬5，蔡於才6，黃友旗7，林世江8

(1.廣州醫學院荔灣醫院兒科，廣東 廣州 510170；2.廣州醫學院荔灣醫院檢驗科，廣東 廣州 510170 3.佛山市順德區婦幼保健院兒科，廣東 佛山 528300；4.東莞市婦幼保健院檢驗科，廣東 東莞 523002；5.廣州市兒童醫院兒科，廣東 廣州 510120；6.廣州醫學院第三附屬醫院感染管理科，廣東 廣州 510150；7.廣州市荔灣區婦幼保健院，廣東 廣州 510375；8.韶關市第一人民醫院兒科，廣東 韶關 512000)

目的掌握廣州地區兒童社區獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)的流行特點和病原微生物的分布及變遷情況。方法選取2010年8月至2012年2月在廣州地區7所醫院就診的4 856例2 d～14歲患兒分別進行多病原聯合檢測，采集呼吸道分泌物標本進行細菌培養；鼻咽拭子檢測呼吸道病毒抗原；靜脈血液檢查肺炎支原體和衣原體。結果CAP患兒主要以1歲以下的居多，且發病季節亦主要以秋冬為主；共培養分離1 131株病原菌(23.29%)，其中，革蘭氏陰性菌631株(55.79%)，陽性菌500株(44.21%)；檢出前5位的細菌分別是肺炎克雷伯氏菌(28.65%)、肺炎鏈球菌(25.29%)、大腸埃希氏菌(23.08%)、金黃色葡萄球菌(12.20%)、凝固酶陰性葡萄球菌(4.51%)；革蘭氏陰性菌對氨芐西林的耐藥性最高，達92.55%，而革蘭氏陽性菌對青霉素的耐藥性最高，耐藥率高達98.40%；1歲以上患兒除肺炎支原體的感染率均高于1歲以下，其余均顯著低于1歲以下(P＜0.05)，金黃色葡萄球菌呈逐年增長的趨勢，肺炎鏈球菌感染逐年下降，肺炎克雷伯菌發生率比較穩定，大腸埃希菌感染逐年增長。結論肺炎克雷伯氏菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌等為廣州地區兒童CAP的主要病原體，多數病原微生物在1歲以下患兒中感染率高于1歲以上。

兒童；社區獲得性肺炎；流行特點；菌種；耐藥

社區獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是兒童常見的呼吸道疾病之一，具有較高的發病率和病死率，亦是嚴重危險兒童健康的重要疾病[1]。研究發現，誘發兒童CAP的病原體主要有細菌、病毒、支原體和衣原體，并且兒童CAP的感染發病可隨季節、地域及年齡等因素的變化而改變[2]。近些年雖然CAP病原體檢測水平的日益提高，但是無論何種檢測方式都需一定的時間，對于發病急、病情重的CAP感染患兒，抗病原體微生物的治療很大程度上需要依據本地區的病原微生物的流行特點進行預治療[1，3]。因此，了解和掌握本地區兒童CAP常見菌種的流行特點尤其重要。此外，兒童CAP病原體對抗生素的耐藥問題也日漸嚴重[4]。據此，為進一步了解本地區兒童CAP病原菌的流行病學分布特點及耐藥變遷，本研究擬以廣州地區7所醫院診治的4 856例患兒為研究對象，探討兒童CAP的流行病學特點及耐藥情況，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年8月至2013年1月間于廣州醫學院荔灣醫院、荔灣區婦幼保健院、順德婦幼保健院、東莞市婦幼保健院、韶關市第一人民醫院、廣州市兒童醫院、廣州醫學院第三附屬醫院7所醫院兒科診治的4 856例CAP患兒為研究對象。其中男孩2 338例，女孩2 518例，年齡2 d～14歲，平均(2.34±0.51)歲。所有患兒的診斷標準嚴格按照中華醫學會呼吸病學分會1998年制定的社區獲得性肺炎診斷和治療指南執行[5]。臨床癥狀主要包括咳嗽、咳痰、氣促、口鼻腔黏稠痰、肺部濕啰音、X線攝片顯示有炎性反應。

1.2 病原學檢測

1.2.1 標本采集所有患兒均于入院后、抗感染治療之前利用無菌吸痰器采集呼吸道分泌物標本進行細菌培養；取鼻咽拭子檢測呼吸道病毒抗原；采集靜脈血液檢查肺炎支原體和衣原體。標本均在采集后2 h之內送至實驗室，并由專業技術人員按照檢驗要求進行操作。

1.2.2 細菌培養與鑒定采用劃線分離法將呼吸道分泌物標本接種于羊血平板或巧克力平板上，37℃孵育24～48 h后觀察結果。若發現可疑病原菌，采用涂片染色法檢查并利用API鑒定系統、美國Micro Scan Walk Away 40SI全自動細菌鑒定系統、血清學方法予以鑒定。培養平板分別購自于廣州市迪景微生物科技有限公司和法國生物梅里埃公司。

1.2.3 病毒、支原體、衣原體檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法分別檢測患兒呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原體和肺炎衣原體的IgM抗體。檢測試劑盒均由德國歐蒙醫學實驗診斷股份公司生產。

1.3 藥敏試驗按美國臨床實驗室標準化委員會(National committee for clinical laboratory standards，NCCLS)推薦的標準采用紙片擴散法進行藥敏試驗[6]。不同病原體按照NCCLS的標準選擇不同抗生素藥物進行藥敏試驗。

1.4 統計學方法采用WHONET5.0和SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計數資料則利用χ2檢驗，以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒發病年齡及季節分布4 856例CAP患兒主要以1歲以下的居多，其次為1～2歲、3～5歲和≥6歲組，各組年齡構成比比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。此外，兒童CAP發病季節亦主要以秋冬為主，其所占比例為64.44%，顯著高于春夏季節(P＜0.05)，見表1。

表1 患兒年齡及發病季節分布構成比

2.2 細菌菌種分布和產酶率在4 856例CAP患兒中共培養分離1 131株病原菌，其中革蘭氏陰性菌631株(55.79%)，革蘭氏陽性菌500株(44.21%)；檢出前5位的細菌分別是肺炎克雷伯氏菌324株(28.65%)、肺炎鏈球菌286株(25.29%)、大腸埃希氏菌261株(23.08%)、金黃色葡萄球菌138株(12.20%)、凝固酶陰性葡萄球菌51株(4.51%)。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌29株(21.01%)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌7株(13.73%)，肺炎克雷伯氏菌中產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)菌株191株(58.95%)，大腸埃希菌ESBLs菌株143株(54.79%)。

2.3 細菌的藥敏試驗結果革蘭氏陰性菌對氨芐西林的耐藥性最高，達92.55%，而革蘭氏陽性菌對青霉素的耐藥性最高，耐藥率高達98.40%；革蘭氏陰性菌對亞胺培南最為敏感，僅有1株出現耐藥，革蘭氏陽性菌對萬古霉素則無耐藥菌株，見表2。

表2 革蘭氏陰性菌和陽性菌對抗生素耐藥情況

2.4 病原微生物與患兒年齡的關系1歲以上患兒肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、呼吸道合胞病毒、肺炎衣原體感染率顯著低于1歲以下，差異具有統計學意義(P＜0.05)；而1歲以上患兒中肺炎支原體的感染率均高于1歲以下，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 主要病原體檢出率與患兒年齡的關系[例（%）]

2.5 病原微生物變遷情況金黃色葡萄球菌感染率呈逐年增長的趨勢，肺炎鏈球菌感染率逐年下降，肺炎克雷伯菌感染率比較穩定，大腸埃希菌感染率逐年增長，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

近年來由于抗生素濫用，細菌耐藥嚴重。全球每年死于感染性疾病占兒童死亡的63%，其中死于濫用抗生素占很大一部分比例[7]。本研究結果顯示，在患兒發病年齡及季節分布方面，4 856例CAP患兒主要以1歲以下的居多，其次為1～2歲、3～5歲和≥6歲組，各組年齡構成比比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。此外，兒童CAP發病季節亦主要以秋冬為主。

在細菌菌種分布和產酶率方面，4 856例CAP患兒中共培養分離1131株病原菌，其中，革蘭氏陰性菌631株(55.79%)，革蘭氏陽性菌500株(44.21%)；檢出前5位的細菌分別是肺炎克雷伯氏菌324株(28.65%)、肺炎鏈球菌286株(25.29%)、大腸埃希氏菌261株(23.08%)、金黃色葡萄球菌138株(12.20%)、凝固酶陰性葡萄球菌51株(4.51%)。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌29株(21.01%)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌7株，肺炎克雷伯氏菌中產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)菌株191株(58.95%)，大腸埃希菌ESBLs菌株143株(54.79%)。提示廣州地區兒童CAP的感染病原體主要以細菌感染為主，細菌感染中以革蘭氏陰性菌為主，該結果偏低于既往的報道結果[8]。這表明，本地區兒童CAP的呼吸道病原菌分布具有地域性流行的特點，考慮其可能原因為：廣州是珠三角核心地區，流動人口眾多，病原菌復雜，感染情況多樣化[9]。因此，針對這種現象，在兒童CAP用藥時常常出現單一藥物效果欠佳，也預示著了解和掌握本地區兒童CAP的流行特點極為重要，可為臨床指導用藥提供巨大支持和幫助。這與CAP肺炎以革蘭氏陽性菌為主的觀點并不相一致，預示著珠三角地區兒童CAP的致病菌可能存在一定的地域性差異[10]。分析原因如下：①廣州地區地處亞熱帶，氣候屬南亞熱帶典型的季風海洋氣候，高溫潮濕，細菌種類和繁殖特性與其他地區大不相同[11]。②部分住院的CAP患兒經過一定的抗生素治療，革蘭氏陽性菌得以抑制[9]。因此，對于入院治療的CAP患兒，若考慮其存在細菌感染，使用第一代頭孢效果不佳，亦可以首選二、三代頭孢或予以抗革蘭氏陰性菌的抗感染治療方案。

在細菌的藥敏試驗方面，本組資料顯示，革蘭氏陰性菌對氨芐西林的耐藥性最高，達92.55%，而革蘭氏陽性菌對青霉素的耐藥性最高，耐藥率高達98.40%；革蘭氏陰性菌對亞胺培南最為敏感，僅有1株出現耐藥，革蘭氏陽性菌對萬古霉素則無耐藥菌株。因此，在抗生素選擇方面，臨床上需先采用經驗性的預治療，隨后依據細菌培養和藥敏試驗結果選擇耐藥率較低的抗生素。

而在病原微生物與患兒年齡的關系方面，本組資料顯示，本地區CAP患兒病毒感染主要以呼吸道合胞病毒感染為主，1歲以下的病毒感染率明顯高于1歲以上。值得注意的是，本研究還揭示肺炎支原體感染主要集中在幼兒期和學齡前期兒童，而且支原體和衣原體感染是除病毒之外兩種經呼吸道傳播的主要病原微生物，在臨床診斷和治療時應該引起高度警惕，必要時可經驗性給予CAP患兒相應對抗治療，以免錯失治療時機。

綜上所述，肺炎克雷伯氏菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌等是廣州地區兒童CAP的主要病原體，多發于秋冬季節，以1歲以下的患兒居多且多數病原微生物在1歲以下患兒中感染率高于1歲以上。結合本地區的CAP感染流行特點及病原微生物的分布對指導臨床經驗性抗生素應用具有重要的參考價值。

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Popular features and changes of the epidemic distribution and pathogenic microorganisms in children with

community-acquired pneumonia.

LIN Zeng-rong1,LI Xie-lin2,GUO Wei-zhong3,LI Shi-jie4,YANG Hua-bin5,CAI

Yu-cai6,HUANG You-qi7,LIN Shi-jiang8.
1.Department of Pediatrics,Liwan Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510170,Guangdong,CHINA;2.Department of Clinical Laboratory,Liwan Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510170,Guangdong,CHINA;3.Department of Pediatrics,Maternal and Child Health Care Hospital of Shunde District of Foshan,Foshan 528300,Guangdong,CHINA;4.Department of Clinical Laboratory,Maternal and Child Health Care Hospital of Dongguan,Dongguan 523002,Guangdong,CHINA;5.Department of Pediatrics, Guangzhou Children's Hospital,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA;6.Department of Infection Control,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510150,Guangdong,CHINA;7.Maternal and Child Health Care Hospital of Liwan District of Guangzhou,Guangzhou 510375,Guangdong,CHINA;8.Department of Pediatrics,the People's Hospital of Shaoguan,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo understand and master the popular features and changes of the epidemic distribution and pathogenic microorganisms in children with community-acquired pneumonia(CAP)in Guangzhou area.MethodsA total of 4 856 children with CAP,aged 2 days to 14 years,were selected from August 2010 to February 2012 in the 7 hospitals in Guangzhou area,which all underwent combined multi-pathogen detection.Specimens of respiratory secretions were collected for bacterial culture.Nasal swabs were used to detect respiratory viral antigen,and venous blood was tested for mycoplasma pneumoniae and Chlamydia.ResultsCAP mainly occurred in children aged under 1 year old,and were mainly in autumn and winter.A total of 1 131 pathogens were isolated(23.29%),including 631 strains of Gram-negative bacteria(55.79%)and 500 strains of Gram-positive bacteria(44.21%).The top five bacteria detected were Klebsiella pneumoniae(28.65%),Streptococcus pneumoniae(25.29%),Escherichia coli (23.08%),Staphylococcus aureus(12.20%),coagulase-negative Staphylococcus aureus(4.51%);Gram-negative bacteriawere found the highest resistant to ampicillin,reaching 92.55%,while Gram-positive bacteria were the highest resistant to penicillin,with the resistance rate of 98.40%.An addition to Mycoplasma pneumoniae,the infection rate of other CAP in children over 1 year old were significantly higher than those below 1 year old(P＜0.05),Staphylococcus aureus infection showed a gradually increasing trend,while Streptococcus pneumoniae infection has a declining trend.The incidence of Klebsiella pneumoniae was relatively stable,and Escherichia coli infection increased year by year.ConclusionKlebsiella pneumoniae,Streptococcus pneumoniae,Escherichia coli are the major pathogens of CAP in children in Guangzhou area,and most pathogenic microorganisms show a higher rate of infection in children aged less than 1 year old.

Children;Community-acquired pneumonia(CAP);Popular features;Bacteria;Drug resistance

R725.6

A

1003—6350（2014）08—1146—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0444

2013-10-12)

廣東省醫學科學技術研究基金（編號：WSTJJ20100101422301196909171224）

藺增榕。E-mail：wu19781223@hotmail.com