自體大隱靜脈螺旋成形上腔靜脈置換治療上腔靜脈綜合征三例

孫 毅，劉京峰，武玉兵，袁茂溪

（臨沂市沂水中心醫(yī)院胸外科，山東 臨沂 276400）

自體大隱靜脈螺旋成形上腔靜脈置換治療上腔靜脈綜合征三例

孫 毅，劉京峰，武玉兵，袁茂溪

（臨沂市沂水中心醫(yī)院胸外科，山東 臨沂 276400）

目的 探討自體大隱靜脈螺旋成形上腔靜脈置換術(shù)治療上腔靜脈綜合征(Superior vena cava syndrome，SVCS)的外科診療經(jīng)驗。方法我科室自2004年始對2例肺癌、1例惡性胸腺瘤合并上腔靜脈綜合征患者施行肺切除、惡性胸腺瘤切除、上腔靜脈切除、自體大隱靜脈螺旋成形上腔靜脈置換術(shù)。患者均為男性，年齡46～60歲，平均53歲，術(shù)前均獲得病理學(xué)診斷。3例患者就診時都出現(xiàn)明顯的上腔靜脈梗阻癥狀。術(shù)中采用游離出大隱靜脈，結(jié)扎屬支，取出大隱靜脈，縱行剖開，螺旋成型。將螺旋成型后的大隱靜脈與上腔靜脈遠(yuǎn)端行端端吻合；近心端與右心耳行端側(cè)吻合。將自體大隱靜脈螺旋成形置換上腔靜脈。結(jié)果本組無手術(shù)死亡及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，3例患者均獲得良好的臨床治療效果，術(shù)后平均隨訪24個月，未再出現(xiàn)上腔靜脈梗阻癥狀。患者1、2、3年生存例數(shù)分別為3例、2例、1例。結(jié)論自體大隱靜脈螺旋成形上腔靜脈置換術(shù)，血管管徑粗（可根據(jù)螺旋成形圓柱的粗細(xì)，任意調(diào)整管徑），組織相容性好，術(shù)后無須抗凝治療，且其醫(yī)療費(fèi)用較人造血管置換低廉，為上腔靜脈綜合征的治療開辟了新的治療途徑。

自體大隱靜脈；螺旋成形；上腔靜脈置換；上腔靜脈綜合征

上腔靜脈綜合征(Superior vena cava syndrome，SVCS)是一組由于通過上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影響所致的癥候群，多為惡性腫瘤外侵生長，壓迫、侵犯血管，致使靜脈壓力增高、回流受阻而產(chǎn)生的一系列臨床綜合癥狀[1]。研究發(fā)現(xiàn)約90%的上腔靜脈綜合征由惡性腫瘤引起[2]，絕大多數(shù)患者在短期內(nèi)死亡，常規(guī)放療[3]、化療[4]大多數(shù)患者效果較差，外科旁路手術(shù)[5]、血管內(nèi)支架術(shù)[6]，雖能緩解上腔靜脈梗阻癥狀，但由于未能徹底切除腫瘤，致使癌轉(zhuǎn)移或上腔靜脈綜合征的復(fù)發(fā)，多數(shù)患者將在短期內(nèi)死亡。最新研究將上腔靜脈綜合征分為良性[7]和惡性[8]兩大類，無論何種病因引起的癥狀，治療效果均差，生存率低。我們醫(yī)院2004-2012年對2例肺癌、1例惡性胸腺瘤合并上腔靜脈綜合征患者施行肺切除或惡性胸腺瘤切除、上腔靜脈切除、取自體大隱靜脈螺旋成形、上腔靜脈置換術(shù)，無手術(shù)中及手術(shù)后早期死亡和嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，本手術(shù)摒棄了其他自體血管搭橋所致的管腔狹窄，靜脈回流受阻的弊端，并且組織相容性好，術(shù)后無須抗凝治療，為治療各種上腔靜脈綜合征開辟了新的途徑，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共3例，均為男性，年齡46～60歲，平均53歲，術(shù)前診斷為右側(cè)中心型肺鱗癌2例，惡性胸腺瘤1例，術(shù)前均獲得病理學(xué)診斷。3例患者就診時均出現(xiàn)明顯的上腔靜脈梗阻癥狀，其3例患者術(shù)前均進(jìn)行胸部X線、胸部CT、胸部MRI、全身骨掃描(ECT)、上腔靜脈造影、纖維支氣管鏡、下肢血管彩超等檢查。以評估腫瘤的可切除性、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及上腔靜脈梗阻的程度。

1.2 臨床病例選擇 侵犯上腔靜脈的Ⅲb期肺癌易發(fā)生血性轉(zhuǎn)移，病情嚴(yán)重，全身情況較差，手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)慎重。本組手術(shù)的適應(yīng)證為：(1)患者各個重要臟器功能良好，能耐受手術(shù)；(2)輔助檢查：經(jīng)患者胸部CT、MRI及全身同位素骨顯像等檢查，腫瘤局限在一側(cè)胸腔，全身各處無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3)非小細(xì)胞肺癌者；(4)無名靜脈、上腔靜脈內(nèi)無血栓、大隱靜脈無血栓及血管瘤者。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)分兩組進(jìn)行，一組開胸探查胸內(nèi)腫瘤能否切除及上腔靜脈受累長度等情況，并行腫瘤切除術(shù)。另一組于大隱靜脈走向做下肢切口，(右肺癌取左下肢；縱膈惡性胸腺、淋巴瘤采用正中劈開胸骨切口，取左右均可)游離出大隱靜脈，結(jié)扎屬支，取出大隱靜脈(見圖1)。 縱行剖開大隱靜脈，根據(jù)所需長度螺旋纏繞在直徑12 mm以上的玻璃管上，用4～0 Prolene線將螺旋縫隙連續(xù)縫合。嚴(yán)格做到松緊適度，針距、邊距均勻平整(見圖2)。

圖1 取大隱靜脈

圖2 大隱靜脈螺旋成形

以肺癌手術(shù)為例，具體操作過程為：①采取靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺置入深靜脈漂浮導(dǎo)管至上腔靜脈遠(yuǎn)端，監(jiān)測、記錄上腔靜脈壓力。②前外側(cè)開胸徑路，第四肋間進(jìn)胸，行常規(guī)腫瘤探查。③切開心包，探查心包內(nèi)及上腔靜脈、肺動脈、肺靜脈受累范圍。④經(jīng)漂浮導(dǎo)管向上腔靜脈內(nèi)注射肝素5 000 U后，在右無名靜脈和右心房分別以4～0 Prolene無創(chuàng)傷滑線做荷包縫合，插入內(nèi)徑4 mm的硅膠管，建立右無名靜脈-右心房臨時旁路轉(zhuǎn)流。⑤分別解剖肺動脈、肺上下靜脈、右主支氣管，完成右全肺切除術(shù)。游離受侵的上腔靜脈，解剖左無名及右無名靜脈，置阻斷帶，游離心包內(nèi)上腔靜脈，置阻斷帶。在左右無名靜脈匯合處近端0.3～0.5 cm處切斷上腔靜脈遠(yuǎn)端，上腔靜脈與右心房相匯處遠(yuǎn)端0.3～0.5 cm處切斷上腔靜脈近端，移除病變的上腔靜脈。同時切斷奇靜脈弓，4～0Prolene帶針縫線縫合遠(yuǎn)端奇靜脈弓。4～0 Prolene線連續(xù)縫合封閉近心端上腔靜脈殘端。⑥清掃各組淋巴結(jié)，銀夾標(biāo)記腫瘤侵犯范圍，備作術(shù)后放療定位用。⑦將備好的自體大隱靜脈螺旋成形后的血管兩端取齊后，與左右無名靜脈匯合開口處用4～0 Prolene線連續(xù)外翻端端吻合。吻合結(jié)束后，松開左右無名靜脈阻斷帶，使自體大隱靜脈螺旋成形后的血管內(nèi)充滿血液，排除管腔內(nèi)的空氣。用無損傷血管鉗鉗夾自體大隱靜脈螺旋成形后的血管。用心耳鉗鉗夾右心耳壁，切開右心耳，剪斷房腔內(nèi)的肌小梁，肝素生理鹽水反復(fù)沖洗右心耳切口，用同樣方法將自體大隱靜脈螺旋成形后的血管近心端與右心耳行端側(cè)吻合術(shù)。吻合結(jié)束后，用絲線縫合固定螺旋成形后的血管在前外縱隔，以防術(shù)后血管成角。本組患者縱隔惡性胸腺瘤致上腔靜脈綜合征患者1例，我們常規(guī)采用前正中胸骨劈開切口(見圖3)。切除腫瘤后用同樣方法將自體大隱靜脈螺旋成形置換上腔靜脈見圖4。本組上腔靜脈切除長度為8～9 cm，重建自體大隱靜脈螺旋成形后的血管長度為10～11 cm。

圖3 上腔靜脈置換過程

圖4 完成上腔靜脈置換

2 結(jié) 果

3例患者無手術(shù)中、手術(shù)后早期死亡及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后平均隨訪24個月，未再出現(xiàn)上腔靜脈梗阻癥狀，患者1、2、3年生存例數(shù)分別為3例、2例、1例。

3 討 論

3.1 診療技術(shù)的發(fā)展 惡性腫瘤侵及上腔靜脈在過去認(rèn)為是手術(shù)禁忌證，肺癌、縱隔惡性胸腺瘤、淋巴瘤侵及上腔靜脈一旦出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，絕大多數(shù)對放療、化療效果極差，并且3～6個月內(nèi)死亡率高。但近年來有學(xué)者通過手術(shù)治療的方法提高生存率，5年生存率為10%～30%[9]。本手術(shù)就是通過大隱靜脈螺旋成形上腔靜脈置換，探討晚期肺癌和惡性胸腺瘤外科治療中的作用及相關(guān)技術(shù)方法的應(yīng)用，預(yù)后效果好。腫瘤侵犯上腔靜脈曾在相當(dāng)長的時期內(nèi)認(rèn)為是手術(shù)的絕對禁忌，主要是由于手術(shù)過程操作困難，手術(shù)時間長，術(shù)中無良好置換材料，術(shù)后存活率低。伴隨著外科技術(shù)的發(fā)展，采用自體心包片、人造血管置換上腔靜脈國內(nèi)外均有臨床應(yīng)用的報道[10]，使部分上腔靜脈受惡性腫瘤侵犯的患者得到了根治性治療。而我們通過采用自體大隱靜脈螺旋成形技術(shù)置換上腔靜脈，取得了良好的治療效果。

3.2 上腔靜脈綜合征的診斷 上腔靜脈綜合征雖然臨床醫(yī)師有了一定認(rèn)識，但仍存在較高的誤診率，耽誤了手術(shù)治療的最佳時間[11-12]。因此在臨床工作中，如果出現(xiàn)上肢或頭頸部腫脹、前胸部靜脈擴(kuò)張等，應(yīng)考慮到上腔靜脈綜合征的可能性。及時診斷能為手術(shù)治療贏得充足的時間，手術(shù)后明顯提高術(shù)后生活質(zhì)量及生存周期。

3.3 手術(shù)時機(jī)的選擇 (1)患者年齡在65歲以下，心肺功能好，其他重要臟器功能能耐受手術(shù)。(2)經(jīng)CT、MRI、同位素全身骨掃描，確定腫瘤局限于一側(cè)胸腔，而無對側(cè)縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，或經(jīng)術(shù)前放、化療腫瘤明顯縮小者。(3)經(jīng)血管造影檢查左右無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者。(4)大隱靜脈無血栓及血管瘤者。本研究經(jīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)治療效果滿意，提高了晚期患者的生活質(zhì)量和術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。

3.4 手術(shù)方式 單純上腔靜脈病變切除術(shù)[13]、上腔靜脈成形術(shù)[14]、旁路分流術(shù)、血管內(nèi)支架術(shù)只能暫時緩解上腔靜脈梗阻癥狀，仍達(dá)不到根治性的目的，預(yù)后較差。近年來，國內(nèi)報道行根治性腫瘤切除的同時施行受累上腔靜脈切除并人造血管置換術(shù)取得較好的效果[15]。因此在積極切除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上解除上腔靜脈梗阻是減輕患者癥狀、提高生活質(zhì)量、延長患者生命的關(guān)鍵。本組對2例Ⅲb期肺癌及1例縱隔惡性胸腺瘤侵及上腔靜脈致上腔靜脈綜合征者行肺切除或縱隔惡性胸腺瘤切除合并上腔靜脈切除，大隱靜脈螺旋成形上腔靜脈置換術(shù)，達(dá)到與報道結(jié)果一致的根治性切除腫瘤、解除癥狀的理想效果。

3.5 血管材料的選擇及術(shù)后抗凝問題 人工血管置換后易形成血栓，阻塞血管，需要終生口服抗凝藥物，并且抗凝治療方法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[16]，對于怎樣抗凝和抗凝多長時間看法不一致[17]。而通過自體大隱靜脈螺旋成形上腔靜脈置換治療后，血管管徑粗(可根據(jù)螺旋成形圓柱的粗細(xì)，任意調(diào)整管徑)，組織相容性好，術(shù)后無須長期抗凝治療，醫(yī)療費(fèi)用比人造血管低廉，節(jié)省了術(shù)后長期抗凝所需費(fèi)用，減少了術(shù)后其他疾病需要手術(shù)的治療風(fēng)險及難度。自體大隱靜脈螺旋成形上腔靜脈置換術(shù)的治療能明顯延長此類患者的生存周期，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，自體大隱靜脈螺旋成形上腔靜脈置換術(shù)，血管管徑粗(可根據(jù)螺旋成形圓柱的粗細(xì)，任意調(diào)整管徑)，組織相容性好，術(shù)后無須長期抗凝治療，且其醫(yī)療費(fèi)用較人造血管置換低廉，為上腔靜脈綜合征的治療開辟了新的途徑。

[1]Wierecky J,Bokemeyer C.Compression syndromes[J].Internist (Berl),2005,46(1):9-18.

[2]梁 超,吳志鵬.胸部腫瘤引起上腔靜脈綜合癥的治療及進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志,2011,2(4):143-147.

[3]鄭 杰.上腔靜脈綜合征26例例放射治療的療效分析.[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(9):30-31．

[4]杜為光,陳 楓.肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征53例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(12):89-90．

[5]Gloviczki P,Andrews JC.Open surgical and endovascular treatment of superior vena cava syndrome caused by nonmalignant disease [J].J Vasc Surg,2003,38(2):215-223.

[6]De Raet JM,Vos JA,Morshuis WJ,et al.Surgical management of superior vena cava syndrome after failed endovascular stenting[J]. Cardiovasc Thorac Surg,2012,15(5):915-917．

[7]Quinn KL,Smith CA.Nonmalignant superior vena cava syndrome [J].J Gen Intern Med,2013,28(7):970-971.

[8]de Jager CP,Rutten MJ,Lips DJ.“Benign”superior vena cava syndrome[J].Intensive Care Med,2013,39(4):572-573.

[9]Tarasov VA,Bogdanovich AS,Litvinov AIu,et al．Results of surgical treatment of patients with solid malignant chest tumours and superior vena cava syndrome[J].Klin Med(Mosk),2012,90(11): 26-30.

[10]丁 航,韓 濤,林承元,等.巨大縱膈惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合癥的外科治療[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,44(5):372-373.

[11]段 立,潘鐵成,劉立剛,等.肺癌所致上腔靜脈綜合征一例誤診[J].臨床誤診誤治,2009,22(6):l3.

[12]李會廷.上腔靜脈阻塞綜合征誤診1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志, 2010,10(30):52-53.

[13]Han ZJ,Ren H,Ge F,et al.Surgical treatment of superior vena cava syndrome[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2008,88(20): 1415-1417.

[14]Phillips PM,Mallette AC,Aru GM,et al.The treatment of superior vena cava syndrome secondary to idiopathic fibrosing mediastinitis with balloon angioplasty and stenting[J].Am Surg,2012,78(12): 1405-1406.

[15]張 偉,楊 康,廖克龍,等.上腔靜脈置換治療晚期胸腔惡性腫瘤42例[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(16):2179-2180.

[16]石 磊,韋成信.人工血管轉(zhuǎn)流在胸腔腫瘤合并上腔靜脈綜合征手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,33(4):467-468.

[17]Ohta Y,Iino K,Tamura M,et al.Extended resection of mediastinal undifferentiated carcinoma after chemosensitivity test-guided induction treatment:report of a case[J].Surg Today,2005,35(2): 139-141.

R442.8

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1003—6350（2014）09—1346—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0518

2013-10-20)

孫 毅。E-mail：yszxyyxwsy@126.com