腰麻-硬膜外聯合阻滯和硬膜外麻醉在剖宮產術中的效果觀察

張正毓 熊森彪 李守榮

云南省楚雄彝族自治州傳染病醫院麻醉科，云南楚雄 651225

腰麻-硬膜外聯合阻滯和硬膜外麻醉在剖宮產術中的效果觀察

張正毓 熊森彪 李守榮

云南省楚雄彝族自治州傳染病醫院麻醉科，云南楚雄 651225

目的 觀察腰麻-硬膜外聯合阻滯（CSEA）和硬膜外麻醉（EA）在剖宮產術中的臨床效果，探討CSEA在剖宮產術中的可行性。 方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級足月剖宮產產婦90例，隨機分成A組 （CSEA組）45例和B組（EA組）45例，記錄兩組椎管內麻醉阻滯情況、術中呼吸循環功能、麻醉效果及不良反應情況。 結果 兩組SBP、DBP、HR麻醉后均有一過性降低，正確處理后呼吸循環功能趨向穩定，不良反應、新生兒Apgar評分差異無統計學意義（P＞0.05），A組的麻醉效果明顯優于B組（P＜0.05）。 結論 剖宮產手術使用CSEA麻醉效果確切，肌松良好，起效時間快，并發癥少，手術的可行性、舒適性明顯優于EA法。

剖宮產術；腰麻-硬膜外聯合阻滯；硬膜外麻醉；臨床效果

硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA）具有止痛效果可靠、麻醉平面和血壓控制較容易、宮縮無明顯抑制、對胎兒呼吸循環無抑制[1]、可以作為術后硬膜外鎮痛療法等優點，被廣泛應用于剖宮產術中，是多年來國內主要的麻醉方法。近年來，腰麻-硬膜外聯合阻滯（com bined spinal and epidural anesthesia，CSEA）既保留了腰麻起效快、鎮痛完善與肌松良好的優點，也便于調整麻醉平面，防止麻醉平面過高，還可以通過硬膜置管追加局麻醉藥彌補麻醉阻滯平面不足或阻滯時間不夠的缺點[2]，可滿足較長手術和術后硬膜外鎮痛要求，是我院剖宮產手術的首選麻醉方式。本研究通過觀察CSEA和EA在剖宮產術中的臨床效果，探討CSEA在剖宮產術中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院婦產科2012年1月～2013年5月行剖宮產手術的ASAⅠ～Ⅱ級孕齡足月產婦90例；年齡19～44歲，平均28歲；體重44～92 kg，平均68 kg；身高140～170 cm；所有產婦均足月、單胎，無妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、椎管麻醉穿刺禁忌證，排除合并精神心理性疾病、頭痛及其他合并臟器功能障礙的產婦。均由同一組手術醫生實施新式橫切口剖宮產術。將所有產婦隨機分成A組45例，B組45例。兩組產婦在年齡、身高、體重等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組均未使用術前用藥。產婦進入手術室后，接飛利浦V24監護儀連續動態監測心電圖（ECG）、無創血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏（P）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2）。吸氧，密切觀察生命體征，開放靜脈，麻醉前15 min快速滴注乳酸鈉林格注射液或琥珀酰明膠注射液5～8 ml/kg。右側臥位，常規碘伏消毒鋪巾。A組在L2～3或L3～4局麻后硬膜外腔穿刺成功，采用針內針法置入配套腰穿針，見清亮腦脊液流出，使用10%葡萄糖注射液1.5 ml+1%羅哌卡因1.5 ml重比重液，緩慢均勻在10～15 s注入2～3 ml行腰麻，拔出腰穿針，頭向硬膜外腔置管3.5～4.0 cm，平臥，調整手術床平面調節麻醉平面至T6～7左右，阻滯平面不能滿足手術需要時，給予2%利多卡因+1%羅哌卡因1∶2混合液5～10 ml。B組在L1～2或L2～3硬膜外腔穿刺成功后給予2%利多卡因4～5 ml試驗量，再頭向硬膜外腔置管3.5～4.0 cm，根據產婦麻醉平面再給予2%利多卡因+1%羅哌卡因1∶2混合液10～15ml。麻醉后兩組均立即取平臥位，產婦體位調整手術床左側傾斜30°[3]，預防仰臥位低血壓綜合征發生。因患者對手術緊張害怕、術中疼痛、手術牽拉不適、器械操作聲、醫務人員對話等均會增加產婦心理壓力甚至恐懼心理，除飽胃和阻滯平面超過T6的產婦外，取出胎兒即刻給芬太尼0.1～0.15mg，咪達唑侖3～4 mg靜脈注射鎮痛鎮靜，減少或消除產婦疼痛和不適。兩組術后多數產婦經硬膜外導管接鎮痛泵。

1.3 臨床觀察指標

①麻醉阻滯情況：觀測并記錄椎管內麻醉注藥后的痛覺阻滯平面、麻醉起效時間（從給藥到痛覺減退時間）、麻醉完善時間（麻醉注藥至可以切皮時間）、I-DI（注射局麻藥至胎兒娩出時間）、手術時間（切皮至手術結束）。②新生兒1 min和5 min的Apgar評分。③術中不良反應：及早發現及時處理，如血壓下降、心率減慢、頭昏、打呵欠、惡心、嘔吐、煩躁、冷汗、胸悶、氣促、呼吸困難、寒戰等并發癥。④麻醉效果評定：優，麻醉效果完善、無痛、安靜、肌松良好；良，麻醉欠完善，有輕度疼痛，肌松欠佳，有內臟牽拉反應；差，麻醉不完善，疼痛明顯，肌松差，輔助用藥后情況改善，尚能完成手術；極差，改用其他麻醉方法。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件對相關數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦椎管內麻醉阻滯效果的比較

A組麻醉起效時間、麻醉完善時間、I-DI、手術時間均明顯短于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。新生兒1 min和5 min的Apgar評分差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產婦椎管內麻醉阻滯效果的比較（±s）

表1 兩組產婦椎管內麻醉阻滯效果的比較（±s）

組別 麻醉起效時間（m i n）麻醉完善時間（m i n ）I -D I （m i n）手術時間（m i n）最高痛覺阻滯平面 1 m i n A p g a r評分（分）5 m i n A p g a r評分（分）A 組B 組T 6 （4 ~ 7 ）T 7 （5 ~ 8 ）t 值P 值0 . 7 ± 0 . 1 5 . 8 ± 1 . 3 2 6 . 3 0 9 ＜0 . 0 1 5 . 1 ± 1 . 7 1 6 . 3 ± 2 . 2 2 7 . 0 2 ＜0 . 0 1 1 3 . 9 ± 3 . 1 2 3 . 5 ± 4 . 7 1 1 . 4 3 8 ＜0 . 0 1 3 9 . 7 ± 1 1 . 7 4 5 . 6 ± 1 0 . 4 3 . 8 0 6 ＜0 . 0 5 --8 . 3 ± 0 . 8 8 . 4 ± 0 . 7 0 . 6 3 1 ＞0 . 0 5 9 . 2 ± 0 . 4 9 . 1 ± 0 . 5 1 . 0 4 8 ＞0 . 0 5

2.2 兩組產婦術中不良反應的比較

兩組SBP、DBP、HR麻醉后均有一過性降低，經正確處理后呼吸循環功能趨向穩定；兩組產婦術中出現低血壓、心動過緩、心動過速、胸悶、氣促、惡心、嘔吐、煩躁、寒戰、頭痛等不良反應情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組產婦術中不良反應情況的比較[n（%）]

2.3 兩組麻醉效果的比較

A組麻醉效果明顯優于EA組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組麻醉效果的比較[n（%）]

3 討論

提高手術效果，保證母嬰安全，減少手術創傷和術后并發癥是產科麻醉的重點原則[1]。剖宮產椎管內麻醉平面控制很重要，平面過低，麻醉阻滯不全，腹肌緊張，產婦疼痛和內臟牽拉，手術操作困難；平面過高，循環呼吸波動劇烈，麻醉管理難度加大，當阻滯平面超過T4時，交感神經被抑制，血壓快速嚴重下降、胸悶、呼吸困難。剖宮產麻醉中惡心、嘔吐發生率高，30%的惡心癥狀發生在剖宮產前，且均與低血壓有關，表明麻醉后低血壓中樞性缺氧是引起惡心及嘔吐反應的主要原因，其他發生在娩胎擠壓子宮時，牽拉、縫合子宮時以及清理腹腔過程中的惡心及嘔吐癥狀與盆腔副交感神經反射有關[4]。給予芬太尼、咪達唑侖可以減少疼痛，減輕因內臟牽拉、惡心、嘔吐、煩躁、寒戰等引起的不適，考慮到胎兒的安全，用藥必須慎重，娩胎時給藥，藥物不經胎盤循環，對新生兒Apgar評分無影響。子宮的交感神經來源于T5～10脊神經，而感覺神經纖維沿T10～L1脊神經后根進入脊髓，宮頸神經支配來源于S2～5脊神經根匯聚成的陰部神經。EA不能完全消除盆腔深部的牽拉，增加局麻藥首劑量可擴展麻醉阻滯范圍，但同時增加了毒性反應等不安全因素[5]。EA的失敗率為9.55%[6]，且阻滯平面出現較慢，阻滯不全發生率較高，甚至>25%，骶神經阻滯還不完善，局麻藥用量大，且肌肉松弛欠佳，麻醉誘導至胎兒娩出時間長，對于急產婦來不及使用，往往也不能滿足新式剖宮產手術要求[7]。有報道317例產婦CSEA麻醉期間血壓均有不同程度的下降，麻醉后15 min內變化較大[8]，與本研究相似。CSEA行脊麻時，只要注意產婦身高、體重、用藥劑量、推注速度、內針開口方向、迅速測量阻滯平面并及時調整手術床體位，就不易出現麻醉平面過高或過窄的情況；出現低血壓和心率減慢時及時給予麻黃堿、阿托品靜脈注射，血流動力學便不會出現劇烈波動。

多項研究認為，剖宮產術麻醉使用CSEA起效快，阻滯完全，肌松好[9，10-12]。李春曉等[10]報道剖宮產術麻醉CSEA組比EA組牽拉反應少，術中血流動力學變化及新生兒窒息差異無統計學意義。CSEA是剖宮產術常用的麻醉方法，并可連續硬膜外阻滯，避免了時間短的缺點[11]，而且CSEA在二次剖宮產術中用藥量少、麻醉操作時間及麻醉起效時間短、鎮痛完善、術者對麻醉方法與產婦鎮痛效果評價都比較滿意[12]。裴海霞[13]報道在剖宮產手術中，CSEA麻醉優良率及術后鎮痛優良率均高于EA。

本研究提示，剖宮產術麻醉時可選擇使用EA 或CSEA，但CSEA具有以下優點。①麻醉起效快：A組中感覺阻滯起效時間、麻醉完善時間、I-DI、手術時間均明顯短于B組，對胎兒宮內窘迫、前置胎盤、妊娠期高血壓綜合征等急需終止妊娠的剖宮產提供最快麻醉方式。②麻醉效果確切：脊麻的鎮痛效果完善，牽拉反射輕，肌肉松馳好，產婦安靜配合，方便醫生手術操作，切皮和娩胎VAS達0分，比EA低，產婦舒適性更高。③穿刺成功率高：有明確的指征——腦脊液流出，麻醉不易失敗。④血流動力學相對平穩：兩組注藥后SBP、DBP、HR均明顯下降，加快輸液，給予麻黃堿、阿托品靜脈注射后很快糾正，手術開始至結束兩組血流動力學平穩，也與術前靜脈預先擴容，調整左傾體位，嚴格控制阻滯平面，及時術中處理有關。⑤并發癥少：脊麻后硬膜外腔注藥量明顯減少，不易發生局麻藥中毒，高平面麻醉和全脊髓麻醉，安全性更高。

總之，CSEA麻醉起效快、麻醉效果確切、肌松好、呼吸功能影響小、血流動力學相對平穩、并發癥少、穿刺成功率高、術者和產婦對效果的評價比較滿意，CSEA用于剖宮產手術的可行性、舒適性明顯高于EA組。

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Clinical observation of epidural anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia in cesarean section

ZHANG Zheng-yu XIONG Sen-biao LI Shou-rong
Department of Anesthesiology,Infectious Disease Hospital of Chuxiong Yi Autonomous Prefecture in Yunnan Province, Chuxiong 651225,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of epidural anesthesia(EA)and combined spinal and epidural anesthesia(CSEA)in cesarean section,so as to investigate the feasibility of CSEA in cesarean section.Methods90 cases of full-term cesarean section puerperaes with ASAⅠ-Ⅱ were selected and they were all divided into A group(CSEA group)and B group(EA group),with 45 cases in each group.The spinal anesthesia block,intraoperative breathing and circulation function,anesthesia effect and adverse reaction of the two groups were recorded.ResultsBoth the two groups of SBP,DBP,HR were all lower after anesthesia,and the respiratory and circulatory function tended to stable after correct treatment.The differences of adverse reactions,neonatal Apgar score between the two groups were all no statistically significant(P＞0.05).The anesthesia effect in A group was obviously better than that of B group(P＜0.05).ConclusionThe anesthesia effect of CSEA applied to in cesarean section is obvious,and with good muscle relaxation,quick effect time, fewer complications.The feasibility and comfort of CSEA is obviously higher than that of EA method.

Cesarean section;Combined spinal epidural anesthesia;Epidural anesthesia;Clinical effect

R614.4

A

1674-4721（2014）04（a）-0097-03

2014-01-03本文編輯：袁 成）

張正毓（1974-），男，白族，中共黨員，大學本科，主治醫師，畢業于昆明醫學院臨床醫學專業，從事臨床麻醉18年