腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的對(duì)比研究

盤毅輝 黎銳波 鄧孫林 劉 凱 金萬亮 郭建業(yè)

廣東省東莞市中堂醫(yī)院外科，廣東東莞 523220

腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的對(duì)比研究

盤毅輝 黎銳波 鄧孫林 劉 凱 金萬亮 郭建業(yè)

廣東省東莞市中堂醫(yī)院外科，廣東東莞 523220

目的 觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床效果。 方法 將64例SAP患者隨機(jī)分為EN組和PN組，每組各32例。兩組均給予常規(guī)治療，PN組采用腸外營(yíng)養(yǎng)治療，EN組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。分別在入院時(shí)及治療14 d后采血測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（CRP）及相關(guān)生化指標(biāo)，觀察兩組患者感染并發(fā)癥、手術(shù)治療率、住院時(shí)間及死亡率。 結(jié)果 治療14 d后，兩組患者的CRP及生化指標(biāo)均較治療前明顯改善（P<0.01）；與PN組比較，EN組治療后血清白蛋白明顯升高（P<0.01），而丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶明顯降低（P<0.01），其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。EN組感染率低于對(duì)照組（P<0.05），住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.01），但兩組手術(shù)治療率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 與PN治療SAP相比，EN在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間等方面更有優(yōu)勢(shì)。

重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的急危重癥，患者病情兇險(xiǎn)，常由于劇烈的全身炎癥反應(yīng)和嚴(yán)重感染所致的多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）而危及生命，病死率高達(dá)20%～40%[1]。SAP患者呈高代謝狀態(tài)，給予其足夠的營(yíng)養(yǎng)支持既可減少機(jī)體消耗，糾正因代謝異常所致的高糖、低鈣和低鎂血癥，又可改善胃腸黏膜功能，減輕內(nèi)毒素入血和腸道細(xì)菌易位。常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式有全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）兩種，孰優(yōu)孰劣目前尚存爭(zhēng)議，TPN通過避開消化道而減少胰腺分泌，并可有效改善高血糖、高血脂、低蛋白血癥和低鈣血癥等代謝紊亂；EN在耐受性、經(jīng)濟(jì)性、安全性及維持腸道功能和黏膜完整性等方面則更具優(yōu)勢(shì)[2]，為進(jìn)一步探討此問題，本研究對(duì)SAP患者的營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年2月在本院外科住院的64例SAP患者為研究對(duì)象，所有患者均符合我國(guó)《急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：APACHEⅡ評(píng)分≥8分、Ranson評(píng)分≥3分或Balt-hazar CT分級(jí)系統(tǒng)≥Ⅱ級(jí)；發(fā)病誘因：膽源性36例，酒精性15例，高脂性9例，其他原因4例。將64例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為EN組和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）組，每組各32例。EN組中男20例，女12例，年齡25～64歲，平均（47.5±11.7）歲。PN組中男22例，女10例，年齡23～65歲，平均（47.2±11.9）歲。兩組患者的性別、年齡、病因及病情嚴(yán)重程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括：①胰腺休息療法，給予禁食、胃腸減壓、使用質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素等；②抗休克，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；③應(yīng)用抗生素；④對(duì)癥治療。此外，PN組采用腸外營(yíng)養(yǎng)治療：經(jīng)中心靜脈輸注，以10%、50%葡萄糖和20%脂肪乳提供能量，供熱量每日110～130 kcal/kg，糖脂供能比為（1～2）∶1；以8.5%樂凡命供氮，供氮量為每天0.12～0.15 g/kg。同時(shí)加入水溶性維生素（商品名：水樂維他）、微量元素（商品名：安達(dá)美）和Na+、K+等電解質(zhì)；按葡萄糖∶胰島素=（4～5）g∶1 U加入胰島素，所有營(yíng)養(yǎng)混入3 L袋中，營(yíng)養(yǎng)液輸入時(shí)間＞12 h。EN組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療：采用內(nèi)鏡輔助留置鼻空腸喂養(yǎng)管，喂養(yǎng)管末端位于屈氏韌帶以下30～40 cm處。采用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（每袋126 g）為主要能源，EN開始后第1～2天給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑30～60 g/d，逐量增加，3 d后給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑252 g/d。經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管3次/d，分別于8：00、12：00、20：00注入。熱、氮不足部分由PN補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)

入院時(shí)及治療14 d后次日清晨抽取空腹靜脈血4 ml，離心取血清，-80℃保存待檢。①采用日立7170全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)下列項(xiàng)目：血漿白蛋白、前白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血淀粉酶及血糖等；②C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定：采用免疫散射速率比濁法，所用儀器同上；③感染并發(fā)癥（胰腺壞死并組織感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等）、外科手術(shù)治療（包括膽管引流、被膜切開減壓、清除壞死組織和置管引流）、住院時(shí)間及死亡率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后CRP及生化指標(biāo)的比較

兩組患者治療前CRP及生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療14 d后，兩組患者的CRP及生化指標(biāo)均較治療前明顯改善（P<0.01）；與PN組比較，EN組血清白蛋白明顯升高（P<0.01），而ALT則明顯降低（P<0.01），其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后CRP及生化指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后CRP及生化指標(biāo)的比較（±s）

與同組治療前比較，*P<0.01；與PN組治療后比較，#P<0.01

2.2 兩組患者感染并發(fā)癥、手術(shù)治療、住院時(shí)間及死亡率的比較

兩組患者感染并發(fā)癥及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05、P<0.01）；但兩組手術(shù)治療率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者感染并發(fā)癥、手術(shù)治療、住院時(shí)間及死亡率的比較

3 討論

有研究已證明[4]，急性胰腺炎患者存在高代謝狀態(tài)，無感染者可增高20%～50%，而SAP伴有感染者，代謝增高100%以上，易導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，引起體內(nèi)蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動(dòng)員增加，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂及免疫功能低下。因此，必需給予營(yíng)養(yǎng)支持。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，為讓胰腺充分休息，抑制胃酸及胰液的分泌，可完全通過TPN給機(jī)體提供熱量。隨著對(duì)SAP研究的深入，SAP患者固有的禁食和TPN的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)轉(zhuǎn)變。SAP患者長(zhǎng)期采取PN會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損，黏膜通透性增加[5-6]；還可削弱腸道黏膜免疫功能，進(jìn)而誘發(fā)腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素入血，引起全身感染[7]。而EN不僅能緩解長(zhǎng)期禁食或腸外營(yíng)養(yǎng)引起的腸道黏膜損傷，而且能有效補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)，費(fèi)用也比PN低[8-9]。國(guó)外研究表明[10]，EN能保護(hù)腸道黏膜屏障，減少內(nèi)毒素吸收及細(xì)菌易位，從而降低胰腺感染率，降低死亡率。本研究中EN組患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于PN組，與國(guó)外報(bào)道的結(jié)果一致。本研究中EN組患者的住院時(shí)間較PN組明顯縮短，可能與兩組間感染并發(fā)癥的發(fā)生率存在差異有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，與PN組比較，EN組患者的血清白蛋白明顯升高，而ALT則明顯降低，說明在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能方面，EN有部分優(yōu)勢(shì)。研究認(rèn)為，AP中腸道屏障功能障礙是細(xì)菌和內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移到腸系膜淋巴結(jié)、胸導(dǎo)管和全身循環(huán)引起的繼發(fā)感染、全身炎癥反應(yīng)及MODS的主要原因[5]。在SAP患者中，肝臟是最易受損的器官之一。EN能保護(hù)腸道屏障功能，因而可有效降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)機(jī)體重要器官，改善患者預(yù)后。EN組患者的血淀粉酶、血糖與PN組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明EN并未引起胰腺外分泌，進(jìn)而加重病情，同樣也能達(dá)到“胰腺休息”的目的，與采取空腸上段的喂養(yǎng)方式有關(guān)。影響胰腺分泌的胃腸激素的分泌細(xì)胞主要分布在十二指腸和空腸上段，當(dāng)食物經(jīng)過胃和十二指腸時(shí)，能刺激這些細(xì)胞分泌大量的胃腸激素，進(jìn)而刺激胰腺分泌大量胰液，使患者病情加重或復(fù)發(fā)。本研究中EN組喂養(yǎng)管末端位于屈氏韌帶以下30～40 cm處，這樣便 “曠置”了胃、十二指腸和部分空腸，食物直接進(jìn)入空腸，有效避開了胰腺外分泌的頭相、胃相和腸相刺激，既能達(dá)到與PN相似的營(yíng)養(yǎng)支持效果，又能防止病情惡化，且并發(fā)癥發(fā)生率及費(fèi)用均低于PN[11-13]。

綜上所述，與PN相比，經(jīng)空腸上段早期EN更符合生理過程，并發(fā)癥少，易于操作及護(hù)理，還能縮短住院時(shí)間。一般在患者發(fā)病后3～7 d，待胃腸功能有所恢復(fù)，無明顯腹脹，無腹部壓痛，且有肛門排氣后便可行EN[2]。

[1]Warshaw AL.Improving of necrotizing pancreatitis-a step up[J].N Eng J Med，2010，362（16）：1535-1537.

[2]曾彥博，湛先保，李兆申.重癥急性胰腺炎治療的有關(guān)爭(zhēng)議[J].國(guó)際消化病雜志，2012，32（3）：156-158.

[3]金中奎.外科急腹癥診斷思路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：92-110.

[4]吳丹，李勇.重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究進(jìn)展[J].九江醫(yī)學(xué)，2009，24（3）：87-89.

[5]趙燕，徐桂芳，鄒曉平.急性胰腺炎腸道屏障功能障礙發(fā)生機(jī)制和治療[J].國(guó)際消化病雜志，2012，32（5）：276-279.

[6]苗祥，昝建寶，宋康頡，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清CRP及T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].肝膽胰外科雜志，2013，25（2）：116-121.

[7]李振華，王湘英.重癥急性胰腺炎腸黏膜屏障功能障礙細(xì)菌易位的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)普通外科雜志，2011，20（3）：286-291.

[8]譚崇友，曹丹丹，覃雪蓮.重癥急性胰腺炎患者不同時(shí)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸源性感染影響的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（21）：5205-5207.

[9]Abou-Assi S，Craig K，O′Keefe SJ.Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis：results of a randomized comparative study[J].Am J Castroenterol，2002，97（9）：2255-2262.

[10]Al Samaraee A，Mccallum IJ，Coyne PE，et al.Nutritional strategies in severe acute pancreatitis：a systematic review of the evidence[J].Surgeon，2010，8（2）：105-110.

[11]饒智，黃惠，黃藝.重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的效果觀察[J].臨床外科雜志，2010，18（6）：378-380.

[12]傅明健，李俊林，胡利民.不同營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)重癥急性胰腺炎患者預(yù)后影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12 （13）：1058-1060.

[13]杜登泰.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重癥急性胰腺炎的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，21（2）：126.

The comparative study of enteral nutrition and parenteral nutrition in the treatment of severe acute pancreatitis

PAN Yi-huiLI Rui-bo DENG Sun-lin LIU KaiJIN Wan-liang GUO Jian-ye
Department of Surgery,Zhongtang Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523220,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of enteral nutrition(EN)and parenteral nutrition(PN)in the treatment of severe acute pancreatitis(SAP).Methods64 patients with SAP were randomly divided into EN group and PN group with each group of 32 cases,both group receiving conventional treatment,moreover,the PN group was given parenteral nutrition,while the EN group was given enteral nutrition for 14 days.The C-reactive protein (CRP)and relative biochemical criterion were detected at admission and the fourteenth day after treatment.The infective complications,operation rate,hospital stays and mortality rate were observed at the same time.ResultsCRP and relative biochemical criterion were improved obviously in both groups after treatment(P<0.01).Compared with PN group,the EN group had higher serum albumin,lower ALT after treatment(P<0.01),but there were not significant differences in other index between both groups(P>0.05).The infection rate and hospital stays in EN group were lower than those in PN group (P< 0.05 or P<0.01),but there were not significant differences in operation rate and mortality rate between both groups(P> 0.05).ConclusionCompare with PN support in the treatment of SAP,EN support shows advantages on melioration of nutrition,reduction of complications and shortening of hospital stays.

Severe acute pancreatitis;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

R657.5

A

1674-4721（2014）04（a）-0021-03

2014-02-18本文編輯：林利利）

廣東省東莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201110515000570）