我院靜脈藥物配置中心輸液不合理處方分析

(云南省第一人民醫院藥劑科靜脈藥物配置中心，云南 昆明 650032)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是現代醫院藥學工作的重要內容，我院PIVAS自2011年9月投入運行以來，迄今為止已對全院17個病區長期醫囑液體進行沖配，配制種類有抗腫瘤藥、抗菌藥物、普通液體、腸外營養液等，每天為病區提供近3 000袋輸液。通過PIVAS，藥師在審方時可了解臨床科室的用藥情況，便于發現問題，進行藥物利用、藥物經濟學及藥物流行病學等方面的研究，拓寬藥學服務的范圍，充分發揮藥師的職業潛能。靜脈藥物集中配置使藥師有機會全面接觸輸液醫囑、輸液配置及患者輸液后的反應，促進了藥學工作的發展，同時對藥師素質的提高又起到了促進作用。

1 資料與方法

收集我院PIVAS 2013年1月至6月455 792例醫囑中經審核摘錄的563例不合理醫囑。通過查看藥品說明書、《臨床用藥須知》《400種中西藥注射劑配伍變化快捷檢索》及其他參考文獻等，對其進行整理、分類、統計和分析。利用臨床藥師專業的藥物效應動力學、藥代動力學及藥劑學等方面的知識進行審核，主要考慮藥物相互作用、劑量、給藥途徑、配置方法和溶劑選擇等情況，發現問題后，及時與臨床溝通，提高患者用藥安全。

2 結果與分析

2.1 靜脈用藥不合理醫囑

結果見表1。

表1 不合理醫囑分類

2.2 分析

2.2.1用藥劑量不當

如長春新堿1 mg/瓶×3瓶+0.9%氯化鈉注射液500 mL。長春新堿是從夾竹桃科植物長春花中提取的有效成分，抗腫瘤作用靶點在微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影響紡綞體微管的形成，使有絲分裂停滯于中期。其靜脈給藥后迅速分布于組織，神經細胞內濃度最高，主要不良反應就是神經系統毒性(也是劑量限制性毒性)。該藥成人劑量為1～2 mg(或1.4 mg/m2)，最大不超過2 mg，65歲以上者每次最大劑量1 mg[1]。

2.2.2溶劑不當

輸液種類不當:如地塞米松、胸腺五肽、多烯磷脂酰膽堿選用0.9%氯化鈉注射液稀釋。輸液除直接用于補充體液、電解質、營養物質及糾正體液酸堿平衡等用途外，更多的是作為其他藥物的溶劑。而溶劑中介質與藥物混合后可能發生理化反應，改變藥物的溶解度或破壞藥物的結構，使藥物不能發揮其療效，且可能增加不良反應的發生。另由于PIVAS從藥物的配方、稀釋、溶解到送達病區執行醫囑的整個過程需要一定時間，這就給介質與藥物之間的理化反應提供了條件。因此，臨床必須根據藥物的溶解性選擇合適的載體。溶劑選擇不當，致藥理作用或理化性質發生改變。注射用青霉素的最宜pH為6.0～6.8，5%葡萄糖注射液的pH為3.5～5.0，且葡萄糖是具有還原性的已糖，青霉素在酸性葡萄糖注射液中不穩定，易被催化水解成青霉烯酸，故不宜用葡萄糖注射液為溶劑，而pH為4.7～7.0的0.9%氯化鈉注射液則是理想的溶劑[2]。注射用奧沙利鉑屬于草酸鉑，草酸鉑與任何含氯的溶液混合時，氯離子均會發生取代反應，同時進行水合反應，生成二氨二氯鉑及水化后的雜質[3]，從而使療效降低，不良反應增加，因此奧沙利鉑只能用5%葡萄糖注射液稀釋。

輸液量不足或滴速過快導致藥物濃度偏高:如處方丙氨酸-谷氨酰胺20 g+氨基酸注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次。在丙氨酸-谷氨酰胺注射液說明書中注明:“本品不可直接輸注。20 g本品應加入至少500 mL載體溶液，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%”。但在該處方中，20 g丙氨酸-谷氨酰胺注射液僅與250 mL氨基酸注射液混合，丙氨酸-谷氨酰胺濃度高達10%，超過說明書規定的濃度，難保證患者用藥安全。又如利巴韋林在輸液中的質量濃度大于l mg/mL時，常致血白細胞、紅細胞及血紅蛋白下降；氯化鉀靜脈滴注時若滴速過快，可致高鉀血癥。

2.2.3配伍不當

維生素C與維生素K1可發生氧化還原或中和反應導致藥物失效。葡萄糖酸鈣與甘油磷酸鈉合用，后者為磷酸鹽制劑，可與葡萄糖酸鈣中鈣離子生成磷酸鈣沉淀反應而致藥物失效。藥物相互配伍，影響藥物制劑的物理穩定性。如處方20%中/長鏈脂肪乳注射液250 mL+10%氯化鉀注射液7.5 mL，靜脈滴注，每日1次。由于20%中/長鏈脂肪乳注射液為水包油型脂肪乳劑，故不可將電解質溶液直接加入該乳劑中。以防乳劑被破壞使凝聚脂肪進入血液[4]，潛在引發血栓的危險性。又如維生素B6注射液與地塞米松注射液配伍，地塞米松為腎上腺皮質激素，可拮抗或增加維生素B6經腎臟排泄，而引起貧血或周圍神經炎[5]。中西藥配伍:如丹紅加氯化鉀，丹紅注射液是丹參、紅花提取的純中藥制劑，按其說明書規定不宜與其他藥物在同一容器中滴注，應單獨使用，而與西藥氯化鉀配伍，pH改變，易發生渾濁、沉淀、變色等[6]。

2.2.4錄入錯誤

電腦錄入醫囑，護士根據醫囑單錄入醫囑，由于醫生書寫原因或護士錄入失誤等原因，錄入時將溶劑的種類和劑量錄錯，增加審方工作量和退藥次數。如處方氨溴索+100 mL 0.9%氯化鈉注射液，被錄為氨溴索+10 mL；雷莫司瓊3 mg溶入氯化鈉100 mL內，將雷莫司瓊用量錄為0.3 mg。

2.2.5給藥方式不當

處方5%葡萄糖注射液500 mL+乳酸左氧氟沙星注射液0.9%氯化鈉注射液(100 mL∶0.3 g)×2瓶。該藥說明書提示，靜脈滴注時，成人每日0.3～0.6 g(1～2瓶)，分1～2次靜脈滴注，本制劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注，或在同1根靜脈輸液管內進行靜脈滴注。2例5%葡萄糖注射液100 mL+甲鈷胺1支，靜脈滴注。說明書提示，該藥只可肌肉注射或靜脈注射。

2.2.6其他

用于術前預防用藥的抗生素品種選擇不當，如處方頭孢唑肟2.25 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL(術前30 min開始)靜脈滴注，每日1次。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，用于術前預防感染的抗生素宜選用第1代頭孢菌素(如頭孢唑林)或第2代頭孢呋辛，而第3代頭孢菌素(如頭孢唑肟)則不宜用于術前預防用藥。處方中需要在輸液瓶內加入的藥量太多，空間無法容納，如處方5%葡萄糖注射液100 mL+參附注射液80 mL，靜脈滴注。

3 對策

3.1 藥師參與臨床藥物治療

相對于醫師，藥師具有藥物信息較豐富、藥代動力學知識掌握較多的優勢。對輸液處方中藥物的穩定性、藥物配伍的相容性善于分析、判斷，對靜脈輸液給藥方案(如給藥時間、輸注速度和順序等)能合理設計。因此，藥師參與臨床可以監察處方用藥情況，發現處方中不合理用藥情況。協助醫師查找、分析處方中出現不合理用藥情況的原因與潛在的危險性。擬訂處方修改方案供醫師參考，并主動與醫師商討，使處方中的用藥問題得到及時解決。

3.2 增強科室溝通

每月舉行科室溝通會，邀請科室醫生和護士到PIVAS參與溝通，提出在醫囑審核和醫囑錄入方面各自的要求和建議，通過醫、藥、護之間相互學習與交流，增強醫護人員學習藥學知識的自覺性，也便于藥師向醫護人員學到更多醫學知識。充分發揮藥師的用藥參謀作用，有利于提高臨床治療用藥水平，確?；颊哂盟幇踩⒂行?。

3.3 增強專業培訓和學習

統計資料顯示，絕大部分住院患者輸液處方的用藥是正確、合理的。表明大多臨床醫師能認真按照醫院藥品處方集和藥品說明書的規定開具處方。但仍有部分輸液處方存在不合理用藥情況。其中尤以輸液中藥物相互配伍發生配伍變化或影響藥物制劑的物理穩定性等情況居多，這也表明與部分臨床醫師對藥物知識了解有限，對輸液配伍知識相對缺乏等因素有關。特別是在應用新藥時，不少醫師未能預先閱讀藥品說明書。對藥物的理化性質、藥代動力學特性、藥物的配伍禁忌與用藥注意事項等知識均缺乏了解。在此情況下處方用藥，處方中出現不合理用藥問題就難以避免了[7]，所以臨床醫師多學習藥學知識，盡可能多地參與各類藥學專業培訓，提高藥物治療水平，才能減少或避免不合理用藥情況的發生。

3.4 醫院方面加強監管

對于醫囑錄入錯誤的情況，醫院應對退藥太過頻繁的情況進行監管。除死亡和過敏以外的退藥情況，必須由主管醫師填寫退藥申請單，并由科室主任簽字確認，到醫務處審批簽字蓋章后藥劑科方可處理退藥。這樣可促使醫師認真開醫囑，大大降低醫囑錄入錯誤。

3.5 開展處方點評，促進處方用藥規范、合理化

在醫務處、藥劑科直接領導下，PIVAS的審方藥師按照《處方管理辦法》規定，定期開展病區輸液處方不合理用藥情況的分析和點評，并將分析結果反饋給臨床科室。醫師普遍認為中藥注射劑安全性好，在應用紅花黃色素或血塞通等中藥注射劑時，用藥劑量通常比說明書規定用量大1～2倍，針對問題進行點評時。著重以魚腥草、雙黃連等中藥注射劑發生嚴重過敏或其他不良反應的典型事例，特別提醒醫師注意中藥注射劑存在的質量與安全性等問題，隨意增大用藥劑量會顯著增大危險性。隨著處方分析點評工作的開展，醫師對合理用藥重要性的認識有了進一步提高，在臨床治療中更自覺地按照醫院藥品處方集和藥品說明書的規定用藥，從而有效防止輸液處方用藥差錯、事故的發生。

4 結語

PIVAS成立后，給藥師提供了一個很好的平臺，藥師充分應用藥學專業知識，對抗腫瘤藥物、中藥注射劑等用藥醫囑及其他用藥醫囑進行逐一審核，嚴格把關。有問題及時與臨床醫師溝通并給予合理建議。同時，PIVAS的成立不但解決了傳統的由藥療護士在護士站配置輸液的環境不安全和耗材浪費問題，而且將護士解放出來，為患者服務，使更多的患者能夠享受到更加充分、便捷的藥學服務和醫療保障，對公眾的健康和社會的和諧發展有重要影響。故醫師、藥師要努力學習藥物知識，醫院應加大合理用藥的宣傳力度和PIVAS的建設，開展合理用藥講座與培訓，提高醫師與藥師合理用藥的水平，避免不合理用藥和藥害事件的發生。

參考文獻：

[1]王杏飛，張 琴，包雯穎，等.我院靜脈藥物配置中心的不合理用藥醫囑分析[J].中國藥業，2011，20(4):64.

[2]楊鳳彬.青霉素G靜脈滴注應注意的幾個問題[J].中華醫學實踐雜志，2005，5(11):419-420.

[3]高文桂，楊一昆，普紹平，等.鉑(Ⅱ)類抗癌藥物的溶液化學反應特性[J].貴金屬，2001，22(4):54-59.

[4]四川美康醫藥軟件研究開發有限公司.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學技術出版社，2005:1 276.

[5]瞿洪慧.醫院靜脈藥物配置中心處方分析[J].中國醫院藥學雜志，2009，29(12):1 045-1 046.

[6]林麗芳，于 靜，肖 欽.我院靜脈配置藥物不合理用藥處方調查與分析[J].海峽藥學，2008，20(7):141.

[7]陳展曦，陳 泰.開展輸液處方審核分析促進臨床合理用藥[J].海峽藥學，2009，21(11):184-185.