Pemberton髂骨截骨術治療發育性髖關節脫位73例臨床分析

朱明雨

（曲靖市第一人民醫院骨二科，云南 曲靖 655000）

·臨床經驗·

Pemberton髂骨截骨術治療發育性髖關節脫位73例臨床分析

朱明雨

（曲靖市第一人民醫院骨二科，云南 曲靖 655000）

目的探討Pemberton髂骨截骨術治療發育性髖關節脫位的臨床價值。方法回顧性分析2010年1月至2012年8月在我科手術治療的發育性髖關節脫位患兒資料，73例患兒共計80髖，均經Pemberton髂骨截骨術治療，觀察術后并發癥發生率，并比較治療前后CE角、AI角及髖臼深度的變化，分析Pemberton髂骨截骨術的臨床療效及安全性。結果隨訪12～44個月，73例患兒均獲得隨訪。療效評定按Mckay標準，優為57髖(71.3%)，良為15髖(18.8%)，優良率90.1%。治療后CE、AI角度及髖臼深度均較治療前獲得顯著改善(P<0.05)，差異具有統計學意義。結論Pemberton髂骨截骨術在發育性髖關節脫位治療中效果肯定，安全，并發癥少，是治療兒童發育性髖關節脫位的重要術式。

Pemberton；截骨術；髖關節；兒童；發育性脫位

發育性髖關節脫位應盡早診治，一般年齡低于3歲的患兒常選擇保守治療，失敗后再進行手術干預，而超過3歲的患兒由于髖關節及周圍軟組織病變嚴重，保守治療失敗率較高，特別是TonnisⅢ級以上的發育性髖關節脫位，常采取手術治療，包括Dega髖臼成形術、Chiari骨盆內移截骨術、Staheli髖臼擴大術、Salter術式及Pemberton髂骨截骨術等[1]。Chiari骨盆內移截骨術、Staheli髖臼擴大術等手術因并發癥較多，臨床已較少使用，多采用Salter或Pemberton髂骨截骨術[2]。Salter術式受就診年齡、髖臼指數等方面限制，應用較少。我科采用Pemberton術式治療3～12歲患兒積累了一定的經驗，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年1月至2012年8月在我科手術治療的發育性髖關節脫位患兒資料，入選患兒均采用Pemberton髂骨截骨術，共計73例(80髖)納入本次研究。年齡3.5～12.7歲，平均(8.2±2.6)歲，其中女性51例，男性22例；66例單側髖關節脫位，7例雙側髖關節脫位均為女性患兒；根據Tonnis分級標準評定脫位情況[3]：54髖為Ⅲ級，26髖為Ⅳ級；X線檢查結果提示中心邊緣角(CE角)范圍為-34.5°～-54.3°，平均-(44.8±11.2)°；髖臼指數(AI角)范圍為40.4°～62.6°，平均(51.5±10.9)°；髖臼深度為2.1～10.9 mm，平均(6.5±2.2)mm。

1.2 治療方法患兒仰臥位并墊高患髖約30°，采用Smith-Peterson路徑做皮膚切口，經縫匠肌、闊筋膜肌間隙離斷股直肌直頭并向下翻轉，松解攣縮的臀中肌，暴露髖關節囊前方視野。近小轉子處切斷髂腰肌，分離關節囊和外展肌的間隙，暴露關節囊內側及下方視野。舌狀切開關節囊進行復位，切開髂骨翼軟骨，游離髂骨內、外板，暴露坐骨大切跡內、外側視野。分別從髂前下棘上1 cm處經髂骨內、外板弧形截骨，外板至髂坐骨交界處，內板至髂恥骨交界處，鑿至內、外板并對兩截骨線會師。在C臂機引導下截骨，使截骨面達“Y”形軟骨，并以“Y”形軟骨為軸，截骨遠端髖臼頂壁向前、外旋轉下牽。在截骨間隙置入楔形自體髂骨塊或同種異體皮質骨板，對Tonnis分級Ⅲ°、Ⅳ°患兒，術中股骨近端短縮截骨作為支撐。股骨頸前傾角患兒行股骨近端旋轉截骨。術畢，改良Batchelor石膏固定，囑患兒家屬術后2周可開始恢復性鍛煉，從練習坐起等簡單鍛煉開始，達到早期屈髖功能鍛煉；8周拆除石膏，并在不負重情況下進行功能鍛煉；12周后復查X線片，若骨盆截骨部位愈合，可練習站立位屈髖下蹲等。

1.3 療效評價術后通過電話或門診等方式隨訪，詢問有無疼痛、跛行等癥狀，檢查髖關節活動度以及Trendelenburg征。定期復查X線片，并采用國際公認的Mckay髖關節功能評定標準及Severin髖關節影像學評定標準[4]，比較術前及末次隨訪時CE角、AI角及髖臼深度的變化。

1.4 統計學方法研究數據均采用SPSS17.0軟件分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，手術前后CE、AI角度及髖臼深度差異比較采用t檢驗，以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪12～44個月，平均(22.6±10.1)個月，73例患兒均獲得隨訪。療效評定按Mckay標準，術后髖關節功能分布如下：優57髖(71.3%)，良15髖(18.8%)，可6髖(7.5%)，差2髖(2.5%)，優良率為90.1%。影像學復查后按Severin標準評定，術后優55髖(68.8%)，良16髖(20.0%)，可7髖(8.8%)，差2髖(2.5%)，均為完全脫位，優良率為88.8%，未出現股骨頭壞死等嚴重并發癥。治療前后CE、AI角度及髖臼深度變化比較見表1，結果提示CE、AI、髖臼深度均較治療前獲得顯著改善(P<0.05)，差異具有統計學意義。

表1 治療前后CE、AI角度及髖臼深度變化比較(±s)

表1 治療前后CE、AI角度及髖臼深度變化比較(±s)

3 討論

Pemberton髂骨截骨術也可稱為Pemberton髖臼成形術，是Pemberton首先提出并運用于臨床的，國內部分學者認為其適應證較窄，一般為年齡超過6歲，恥骨聯合已閉合而髖臼“Y”形軟骨未閉合的發育性髖關節脫位兒童。國外臨床研究發現年齡并不是Pemberton髂骨截骨術的限制，而且相對于Salter骨盆截骨術具有較多的優勢，在比較Salter骨盆截骨術與Pemberton髂骨截骨術治療18個月～6歲發育性髖關節脫位患兒的臨床療效，結果提示當患兒髖臼指數超過45°時，經Salter骨盆截骨手術治療的患兒髖臼指數降低幅度較小，術后容易殘留髖臼發育不良或再次脫位，而Pemberton髂骨截骨術改善髖臼指數幅度較大，術后患兒的骨盆環穩定性較好，骨盆截骨處很少使用內固定[5]。本次研究支持上述觀點。73例患兒均獲得隨訪，術后優良率為90.1%，治療前后CE、AI角度及髖臼深度均較治療前獲得顯著改善，一旦兒童的骨骼發育趨于成熟，截骨矯形、關節成形等外科手術治療即為臨床干預的最佳選擇，其他治療方式的長期預后都比不上患兒提前啟動外科治療[6]，Pemberton髂骨截骨術治療可作為髖臼指數>45°或頭臼明顯不稱的發育性髖關節脫位患兒首選治療方式。

髖臼是由“Y”形軟骨相鄰的髂骨、恥骨以及坐骨骨化形成，以上結構分別髖臼上壁、前壁以及后壁，Pemberton髂骨截骨術是以髖臼未閉合的“Y”形軟骨為鉸鏈進行截骨，一般從髂前下棘開始，沿內、外板向髂骨后方弧形截骨，并保持截骨線與關節囊附著處距離1 cm。Pemberton髂骨截骨術對手術操作要求很高，截骨后髖臼的形狀與容積發生了改變，而且髖臼頂壁旋轉下翻[7]會影響關節功能恢復。此外，髖臼上部對股骨頭壓力增大，術后易并發股骨頭無菌性壞死。我們在手術中有如下體會：①在髖臼后方截骨位置較深，需要考慮與前方截骨線的延續性等因素，尤其是接近“Y”形軟骨時，骨刀操作不當易進入坐骨大切跡，使不完全性骨盆截骨變成完全性截骨，導致手術失敗。手術應盡量在髖臼后方沿關節囊外側剝離髂骨外板骨膜，同樣，沿髂骨內板截骨時應剝離內側骨膜，從而清晰顯露髂恥隆起，使坐骨大切跡完全暴露；在髂坐骨交界處截骨并作為髂骨外板截骨線的后方標志，從而有效防止完全性截骨發生，避免手術失敗。②分清真臼與假臼，一般順著圓韌帶容易找到真臼，而且有較多軟組織阻擋，徹底清除真臼內軟組織并擴大內后、內下側壁，增加包容性，由于兒童處于生長發育旺盛期，不會影響軟骨發育[8]。③復位后利用1枚克氏針自股骨粗隆經股骨頸、股骨頭至髖臼行內固定，可有效增加股骨頭壓力，降低復位后肌肉收縮并保證關節囊在無壓力條件下修復，降低關節囊松動，防止股骨頭再次脫出。④對于股骨頸前傾角較大、復位后下肢出現內旋畸形的患兒須經股骨粗隆下旋截骨恢復下肢功能體位，復位后對比兩側肢體長度控制截骨長度，以免出現短肢畸形、跛行。

本次研究隨訪期間未出現嚴重并發癥，僅2例患兒完全脫位，可能原因：①術前牽引時間不夠，關節囊、肌肉等軟組織未充分松弛，股骨頭下降幅度小。②2例患兒均為開展Pemberton髂骨截骨術早期，可能與經驗不足，未將髖臼軟組織徹底清理，內后、內下壁擴大范圍有限，股骨頭包容不足等因素有關。而且治療失敗患兒年齡分別為9歲、10歲，隨著年齡增加患兒髖關節發育更差[9]，手術治療效果有限。

綜上所述，Pemberton髂骨截骨術在發育性髖關節脫位治療中效果肯定，適應年齡范圍較寬，手術并發癥少，是治療兒童發育性髖關節脫位的重要術式，值得臨床推廣。

[1]李子榮.髖關節發育不良和脫位:早期發現并分型選擇治療[J].中華外科雜志,2008,46(17):1281-1283.

[2]朱曉東,劉穎,劉永濤,等.Pemberton骨盆截骨術治療大齡先天性髖關節脫位[J].中國矯形外科雜志,2009,17(21):1111-1113.

[3]Dogan M，Bozkurt M,Sesen H,et al.One-stage treatment of congenital severely dislocated hips in older children through various aetabuloplasty techniques:22 children followed for 1-5 years[J]. Acta Orthop,2005,76(2):212-219.

[4]Ward WT,Vogt M,Grudziak JS,et al.Severin classification system for evaluation of the results of operative treatment of congenital dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg,1997,79A(5):656-663.

[5]王旭,董平,韻向東,等.Pemberton截骨術聯合軟組織松解及股骨上段截骨治療發育性髖關節脫位[J].中國矯形外科雜志, 2009,17(7):501-504.

[6]Anderson A.Treatment of hip dysplasia[J].J Small Anim Pract, 2011,52(4):182-189.

[7]劉飛,樓躍,唐凱,等.發育性髖關節脫位術后股骨頭缺血性壞死的影響因素[J].江蘇醫藥,2011,37(5):572-573.

[8]顧勝利,沈陽.Pemberton關節囊周圍髂骨截骨術治療發育性髖關節脫位的臨床療效[J].現代預防醫學,2012,39(10):2456-2457, 2460.

[9]李衛平,王華明.發育性髖關節發育不良[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(52):9851-9853.

Clinical curative effect of pemberton joint capsule around the iliac osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip:a report of 73 cases.

ZHU Ming-yu.The Second Department of Orthopedics,Qujing First People's Hospital,Qujing 655000,Yunnan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical application of pemberton joint capsule around the iliac osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip.MethodsFrom 2010 January to 2012 August,73 patients(80 hips)with congenital dislocation of the hip in our department were studied retrospectively.The 80 hips with congenital dislocation were received pemberton joint capsule around the iliac osteotomy treatment.The CE corner,AI angle and depth of acetabulum were compared before and after treatment.ResultsAll patients were followed up for 12～44 months.Based on Mckay clinical grading standard,the clinical effect was excellent in 57 hips(with the excellent rate of 71.3%)and good in 15 hips(with the good rate of 18.8%).The excellent and good rate was 90.1%.The CE angle,AI angle and the acetabular depth improved significantly after treatment,compared before treatment.ConclusionThe curative efficacy of pemberton joint capsule around the iliac osteotomy for congenital dislocation of the hip is favorable and relatively safe,which is worthy of clinical application.

Pemberton;Joint capsule around the iliac osteotomy;Hip;Children;Developmental dislocation

R684.7

A

1003—6350（2014）07—1037—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0402

2013-10-07)

朱明雨。E-mail：zhumkejg@163.com