腸系膜裂孔疝并腸梗阻一例并文獻復習

汪春霖

(海南省人民醫院胃腸外科，海南 海口 570311)

·短篇報道·

腸系膜裂孔疝并腸梗阻一例并文獻復習

汪春霖

(海南省人民醫院胃腸外科，海南 海口 570311)

腸系膜裂孔疝；腸梗阻；外科手術

成人腸系膜裂孔疝引起的腸梗阻是急腹癥中最少見的原因之一，疝環形成多為腹部手術后腸系膜粘連引起，而且導致的腸梗阻進展迅速，腸壞死率極高，早期可出現休克，若不盡早行外科手術，易造成患者死亡。現將我科臨床中收治的1例報道如下：

1 病例資料

患者男性，50歲，已婚，因“肛門停止排氣排便3 d”于2013年5月31日15：00入院。患者3 d前無明顯誘因下出現肛門停止排氣，無排便，伴有發熱，上腹陣發性腹痛，為針刺樣疼痛，未向身體其他部位放射，可自行緩解。無腰背部疼痛，無黃疸，無反酸、嘔血、柏油樣便。遂到當地醫院治療效果不佳，腹部疼痛逐漸加重，遂來我院就診，門診查血白細胞12.1×109/L，中性粒細胞0.89，腹部X線透視示：膈下未見游離氣體，左中上腹腸管積氣較多，腸管擴張，其內見少許短液氣平面，考慮左中上腹腸管脹氣，見圖1。全腹部CT提示：腹水，建議結合其他檢查除外乙狀結腸扭轉、套疊等。門診予抗感染治療，先后予鹽酸山莨菪堿肌內注射，腹痛未緩解，且肛門仍未排氣。門診遂以“腸梗阻”收入我科，患者2000年因闌尾炎在當地醫院行闌尾切除術，入院后查體：體溫38.9℃，脈搏105次/min，血壓180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急性痛苦面容。心肺聽診未聞及異常，腹部稍脹，未見胃腸型及蠕動波，腹肌緊張，全腹均有壓痛及反跳痛，以右下腹明顯，未觸及明顯包塊，腸鳴音亢進。診斷：(1)腸梗阻；(2)急性腹膜炎。復查血白細胞15.2×109/L，中性粒細胞0.86。入院后4 h即行剖腹探查術，術中見腹腔內大量淡紅色腹水，大網膜與回盲部粘連并跟小腸系膜行成一裂孔，見一段長約90 cm回腸經裂孔疝入其中并嵌頓，嵌頓的回腸壁充血擴張，嵌頓腸管近端的空回腸梗阻擴張，腸壁充血水腫，內有大量腸內容。手術先切開回腸壁，排出大部分腸內容，擴大裂孔松解還納疝入腸段后觀察回腸腸系膜動脈搏動尚存在，縫合切口后，予溫鹽水紗布熱敷腸管，腸管蠕動可，確認腸管未壞死，仔細檢查未發現腸管有壞死穿孔，遂放置引流管后關腹。術后診斷腸系膜裂孔疝并腸梗阻，患者術后7 d痊愈出院。

圖1 腸系膜裂孔疝引起的香蕉串征象

2 討論

腸襻從原本位置通過腹腔中正常或異常孔隙進入腹腔另一處腔隙中稱為腹內疝。而本病發病率較低，占整個腸梗阻發病的極小部分[1]。由于腹腔內孔隙的存在，形成了疝環，疝環的形成和活動度過大的腸管是腹內疝形成的條件。當腸內容物因重力作用或者體位的突然改變，可使腸管進入裂孔形成腹內疝[2]。腸系膜裂孔疝急性發病者術前診斷困難，病情發展迅速，病死率高，約半數患者發生腸壞死[3]。本例患者既往有闌尾切除病史，腸系膜因術后炎癥粘連形成裂孔，考慮進食后由于腸內容物因重力作用，以及體位的突然改變，使腸管疝入裂孔形成腸梗阻。

由于腸系膜裂孔疝疝孔位置較深且固定，疝入其中的腸管活動度大，以致腸管易發生扭轉、絞窄及壞死，因此大部分患者臨床上有急性劇烈腹痛并進行性加重，且伴腹脹、嘔吐等急性絞窄性腸梗阻表現。本例患者因疼痛導致血壓升高，心率增快，且陣發性腹痛加劇時患者無法平臥，在床上輾轉表示無法忍受，腹部立位片可幫助明確診斷，本病例腹部平片可見腸管擴張、脹氣主要位于左上腹腸管，呈香蕉串征，而其余部位腸管無明顯擴張，但患者右下腹壓痛及反跳痛較明顯，結合手術中所見考慮可能跟此處是疝環，小腸段疝入后形成絞窄性腸梗阻，此處腸段缺血可能，故壓痛明顯。而腹穿若抽出淡血性腹水則提示發生腸絞窄，對診斷有較大價值。部分小腸系膜裂孔疝患者術前CT檢查可見擴張聚集的小腸袢直接與前腹壁相鄰，腸管擴張、腸壁增厚以及腹水等[4]。本病例CT發現腹水，術中探查發現血性腹水量約800 ml。

腹內疝出現絞窄性腸梗阻，短時間內即可出現酸中毒、血性腹水、感染性休克等并發癥，甚至造成腸壞死，且非手術治療難以糾正，因此強調臨床上一旦懷疑本病，應盡快行剖腹探查術，以免為了明確診斷而貽誤病情，造成腸壞死等嚴重后果。本例患者入院后4 h即行手術，術中發現疝入腸管顏色已變暗，且腸管擴張明顯，漿膜層撕裂，若為明確診斷導致時間耽誤較久，腸壞死或者腸穿孔則難以避免。根據朱仕軍等[5]的文獻報道發現腹內疝所致腸梗阻早期診斷和早期手術是治愈的關鍵。

[1]秦三華,彭明,侯寶華,等.腸梗阻768例病因分析[J].中華普通外科雜志,2000,15(4):242-243.

[2]范蜀濱,范蜀琦.先天性腹內疝九例診治體會[J].腹部外科,2006, 19(5):68.

[3]Ghiassi S,Nguyen SQ,Divino CM,et a1.Internal hernias:Clinical findings，management，and outcomes in 49 nonbariatrie eases[J].J Gastrointest Surg,2007,11(3):291-295.

[4]舒柏榮,趙紅煒,陸顯斌.先天性小腸系膜巨大缺損致腸系膜裂孔癍一例[J].中華普通外科雜志,2006,21(5):338.

[5]朱仕軍,奉曲旭,韓峰.腹內疝所致腸梗阻32例臨床診治體會[J].腹部外科,2003,16(6):355-356.

R657.2

D

1003—6350（2014）07—1073—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0417

2013-09-28)

汪春霖。E-mail：2919088@qq.com