定位導向器在后叉韌帶脛骨止點骨折術中的應用

朱小華，王小平，鄧志成，歐鉅倫，桂景雄，許國泰

(南方醫科大學附屬小欖醫院骨二科，廣東中山 528415)

定位導向器在后叉韌帶脛骨止點骨折術中的應用

朱小華，王小平，鄧志成，歐鉅倫，桂景雄，許國泰

(南方醫科大學附屬小欖醫院骨二科，廣東中山 528415)

目的利用研制的定位導向器在后叉韌帶脛骨止點骨折切開復位鋼絲內固定手術中定位進出點，同時引導鋼絲進出脛骨，探討手術效果。方法2011-2013年18例后叉韌帶脛骨止點骨折患者，男性13例，女性5例，年齡19～56歲，平均37.4歲。骨折移位Ⅱ度8例，Ⅲ度10例。行后內側入路切開復位鋼絲內固定，術后4周開始下地負重鍛煉。結果本組18例利用定位導向器，快速定位穿出鋼絲，術后6個月隨訪X線檢查提示骨折愈合良好，膝關節Lysholm評分結果提示功能良好。結論后叉韌帶脛骨止點骨折定位導向器適合于基層大部分醫院骨科醫生使用，術者掌握容易，固定牢靠，效果較好，有效的減少了手術時間和手術并發癥。

后叉韌帶脛骨止點撕脫骨折；定位導向器；膝關節損傷

后叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是臨床上一種常見的膝關節急性損傷，保守治療可因復位困難、骨折再移位等導致后叉韌帶松弛，引起膝關節不穩，同時石膏外固定引起關節僵硬等因素導致后期膝關節創傷性關節炎，影響膝關節功能。手術治療效果較好，固定牢靠，可以早期行膝關節功能鍛煉，最大限度的恢復韌帶的穩定功能[1]。筆者對18例后叉韌帶脛骨止點骨折行后內側入路切開復位鋼絲內固定，療效較好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2013年6月本院收治的18例患者，男性13例，女性5例，年齡19～56歲，平均37.4歲。其中骨折移位Ⅱ度8例，Ⅲ度10例。均行MR檢查提示后叉韌帶未見斷裂。

1.2 定位導向器的制作采集膝薄層CT數據集，所得圖像數據以DICOM格式刻盤保存，將膝關節薄層CT數據集導入醫學圖像建模軟件（MIMICS10.01）中生成膝關節骨骼實體數字模型，利用三維實體建模軟件Solidworks 2007，建立設計出后叉韌帶脛骨止點撕脫骨折定位導向器實體模型，并實現定位導向器的裝配安裝，將裝配好的導向器模型導入到MIMICS進行模擬手術導向器置釘導向作用，按所設計實際尺寸在專業模具公司制造出定位導向器實體。

1.3 手術方法手術時間為傷后3～9 d，常規取膝后內側切口，自腓腸肌內側頭與半膜肌間隙進入，顯露并清理骨折斷端，直視下復位。定位導向器先定位進出點位置，打入脛骨隧道，克氏針在脛骨內髁前下方出孔，留下中空的套筒引導鋼絲穿過脛骨，鋼絲穿過撕脫骨折塊的PCL附著點，“U”形固定骨折塊，在脛骨內髁前下方穿出并打結。

1.4 術后處理對于粉碎性細小骨折固定牢靠欠佳的可以輔助于支具外固定，一般不需要外固定，早期開始行膝關節功能鍛煉，可視情況選用CPM功能鍛煉，4周后開始下地負重鍛煉。

2 結果

18例患者的手術時間為35～65 min，平均為51 min，術后傷口愈合良好。術后6個月隨訪，X線檢查提示骨性愈合，無感染、血管神經損傷等并發癥，行Lysholm膝關節功能評分86～95分，平均(91.3±4.8)分，后抽屜試驗陰性。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，21歲，右后叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

3 討論

3.1 手術方式的選擇后叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是臨床上一種常見的膝關節急性損傷，保守治療因復位困難、骨折再移位等導致韌帶松弛，引起膝關節不穩，同時石膏外固定容易造成關節僵硬，導致日后膝關節創傷性關節炎，影響膝關節功能。手術治療效果較好，固定牢靠，可以早期行膝關節功能鍛煉，最大限度的恢復韌帶的穩定功能。手術方法主要有關節鏡下行內固定或者切開復位內固定。關節鏡下可直接了解關節內各結構的損傷，治療關節內軟組織損傷。但是由于后叉韌帶位置較深，關節鏡操作較為復雜，費時費力，技術要求高，存在較長的學習曲線，應用受到一定限制，主要在一些技術力量較強的大醫院進行。相對而言，切開復位內固定手術操作簡單，固定牢固，花費較少，是目前大部分縣、鎮級醫院的主要手術方式，在一些縣、鎮級醫院應用較廣[1]。

3.2 內固定物的選擇在切開復位固定物的選擇方面，目前主要有普通螺釘、可吸收螺釘、帶線鉚釘、鋼絲、縫合線等。螺釘固定要求骨折塊較大，對小骨塊撕脫骨折固定欠牢固，手術過程中碎骨塊容易再次碎裂，增加手術難度及影響術后效果。普通螺釘需要二期手術取出，并且二期手術時創傷較大；可吸收螺釘不用二期取出，但是費用較高；帶線鉚釘為關節鏡下修復膝關節損傷的基本材料之一，價格昂貴，不利于縣、鎮級醫院等基層推廣、普及應用；縫線固定骨塊穩定性不好，普通縫線不夠牢固。鋼絲內固定將骨折及韌帶加壓于骨缺損處，固定堅強牢固，此外骨折愈合后從膝前方取出鋼絲，手術操作簡單。比較而言，鋼絲內固定具有很大的優勢，固定牢固，骨折愈合良好，鋼絲取出方便，經濟實惠，是目前大部分縣、鎮級醫院的主要手術方式，臨床應用較廣[2-3]。

3.3 切開復位鋼絲內固定存在的問題目前切開復位鋼絲內固定手術步驟：取膝后內側形切口，自腓腸肌內側頭與半膜肌間隙進入，顯露并清理骨折斷端，打入兩枚克氏針臨時固定；克氏針在脛骨內髁前下方出孔，鋼絲穿過撕脫骨折塊的PCL附著點，“U”形固定骨折塊，在脛骨內髁前下方穿出，再將鋼絲穿過脛骨打結。在此操作過程中存在著一些問題：無相應的設備來定位克式針進出點，由于骨折塊表面有韌帶附著，克氏針拔出后鋼絲找入口困難，骨折容易移位，鋼絲穿過脛骨困難，花費時間較長等。有學者[4]使用關節鏡下前交叉韌帶導向器定位，需要打開一個消毒包，而且大部分基層醫院沒有這些設備。或者使用麻醉硬膜外導針來引導鋼絲，或者直接使用較粗的鋼絲[5-6]，不可避免的加大了手術相關難處以及并發癥。

3.4 定位導向器的優點我們研制的后叉韌帶脛骨止點骨折定位導向器，在手術中定位準確，引導鋼絲進出脛骨簡單快速，使手術操作簡單化，有效的減少了手術時間和手術并發癥。

通過近3年來的臨床使用，我們認為后叉韌帶脛骨止點骨折定位導向器把定位和鋼絲引導結合在一起，使定位準確，鋼絲穿過骨骼容易，術中骨折不容易移位，而且術者掌握容易，有效的減少了手術時間和手術并發癥，適合于基層大部分醫院骨科醫生使用。

[1]盧華定,曾春,董云旭,等.鋼絲內固定治療后叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].中國骨傷,2011,24(3):195-198.

[2]石磊.鋼絲固定治療后交叉韌帶止點撕脫骨折[J].實用骨科雜志,2007,13(9):552-553.

[3]傅仰攀,黃長明,王建雄,等.后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折治療進展[J].實用骨科雜志,2010,16(12):912-913.

[4]劉忠,陳校明,唐新橋,等.自制定位器在膝關節鏡后交叉韌帶重建術中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2009,17(1): 1390-1392.

[5]袁新軍.自制鋼絲導引器在骨科手術中的應用[J].骨與關節損傷雜志,2003,18(9):595.

[6]魏海溫,王成琪,江海廷,等.改良鋼絲、絲線、肌腱引導器的研制與應用[J].中華創傷骨科雜志,2007,9(3):213.

R683.42

B

1003—6350（2014）05—0721—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0279

2013-08-28)

中山市醫學科研基金項目（編號：2012A050116）

朱小華。E-mail：jinanzxh@163.com