建立受控醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行全程管理

林雪金，郭志旭，陳大鵬，陳金雄

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院　計(jì)算機(jī)應(yīng)用與管理科，福建　福州　350025

建立受控醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行全程管理

林雪金，郭志旭，陳大鵬，陳金雄

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院計(jì)算機(jī)應(yīng)用與管理科，福建福州350025

1　醫(yī)囑的重要性及作用

醫(yī)囑是由醫(yī)生下達(dá)、由相關(guān)科室執(zhí)行的為患者進(jìn)行診治服務(wù)的指令。醫(yī)囑及其執(zhí)行是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、藥物治療、手術(shù)、輸血等醫(yī)療行為以及醫(yī)院收取醫(yī)療費(fèi)用等各項(xiàng)業(yè)務(wù)行為的依據(jù)[1]。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，數(shù)字化醫(yī)院已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)向以醫(yī)療為中心的臨床信息系統(tǒng)（CIS）階段的建設(shè)。CIS是以醫(yī)生工作站為基礎(chǔ)，以計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入（CPOE）為主線貫穿著醫(yī)療事務(wù)流程，并與患者的健康信息緊密整合形成完整的電子病歷（EMR）系統(tǒng)。建立完善的CPOE ,能大大降低可預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)，提高工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供臨床決策支持[2]。

規(guī)范化醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)和結(jié)構(gòu)化表達(dá)，是實(shí)現(xiàn)完善的CPO E特別是實(shí)現(xiàn)閉環(huán)醫(yī)囑管理的基礎(chǔ)。但迄今缺乏國(guó)家級(jí)的受控醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)字典，醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)與醫(yī)囑結(jié)構(gòu)不規(guī)范嚴(yán)重制約閉環(huán)醫(yī)囑的建設(shè)與發(fā)展。

我院從1999年底開始實(shí)施基于醫(yī)生工作站的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，版本幾經(jīng)完善，功能有了不少提升，但醫(yī)囑結(jié)構(gòu)和術(shù)語(yǔ)仍沒(méi)有根本改變，特別是經(jīng)過(guò)10多年的不斷修改補(bǔ)充，不少醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)和內(nèi)容已不規(guī)范，制約了信息系統(tǒng)的深層次應(yīng)用，如自助計(jì)價(jià)、費(fèi)用自動(dòng)審核和移動(dòng)護(hù)理等系統(tǒng)應(yīng)用和醫(yī)囑閉環(huán)管理。從2012年開始，醫(yī)院組織臨床科室和收費(fèi)部門多次召開協(xié)調(diào)會(huì)，整理醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)字典，制定醫(yī)囑整改與閉環(huán)醫(yī)囑研發(fā)方案，對(duì)醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)進(jìn)行規(guī)范化處理，產(chǎn)生了良好的效益，本文就如何建設(shè)規(guī)范化醫(yī)囑進(jìn)行闡述。

2　電子醫(yī)囑存在的主要問(wèn)題

2.1醫(yī)囑概念不清晰

受傳統(tǒng)手工業(yè)務(wù)的影響，國(guó)內(nèi)大部分軟件都把醫(yī)囑錄入和各類申請(qǐng)單（檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、治療等）分開處理[3]，醫(yī)囑錄入僅是為了完成歸檔，執(zhí)行依托申請(qǐng)單，導(dǎo)致醫(yī)囑和執(zhí)行完全脫節(jié)，殊不知各類申請(qǐng)單其實(shí)應(yīng)是醫(yī)囑錄入系統(tǒng)的重要組成部分，在手工作業(yè)情況下把醫(yī)囑和申請(qǐng)單分開處理是受技術(shù)條件的限制，并不等于醫(yī)囑和申請(qǐng)單是互不聯(lián)系、單獨(dú)存在的。

2.2醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)不規(guī)范

由于對(duì)醫(yī)囑屬性缺乏深入的分析與研究，有不少醫(yī)院醫(yī)囑項(xiàng)目仍然使用費(fèi)用項(xiàng)目（物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)目錄）[4]，這些醫(yī)囑不是真正用于臨床診療，而主要是用于收費(fèi)管理，混淆了臨床醫(yī)囑醫(yī)學(xué)上的概念，執(zhí)行和歸檔用醫(yī)囑和申請(qǐng)單甚至還要手工抄寫；有些醫(yī)囑項(xiàng)目盡管與收費(fèi)項(xiàng)目分開，但更新不及時(shí)、術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，不能被計(jì)算機(jī)有效識(shí)別。

2.3醫(yī)囑子項(xiàng)不規(guī)范

醫(yī)囑除核心內(nèi)容外，還有一些子項(xiàng)，如用藥途徑、執(zhí)行頻次、執(zhí)行時(shí)間、備注或說(shuō)明等，這些子項(xiàng)也是用于執(zhí)行的，如果子項(xiàng)內(nèi)容不規(guī)范，也會(huì)制約醫(yī)囑的自動(dòng)化執(zhí)行。特別是醫(yī)囑說(shuō)明，非常不規(guī)范，如“ST”和“急”，“明早9點(diǎn)”和“明9：00”，人能看得懂，但計(jì)算機(jī)就難以自動(dòng)執(zhí)行。

2.4醫(yī)囑對(duì)照不規(guī)范

在醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中需要對(duì)病人產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行計(jì)價(jià)，對(duì)消耗的物資進(jìn)行管理。由于醫(yī)囑項(xiàng)目與費(fèi)用項(xiàng)目和消耗的物資不能夠有效對(duì)照，導(dǎo)致費(fèi)用和物資管理需要單獨(dú)操作，增加了工作量，也導(dǎo)致了管理不規(guī)范。

2.5醫(yī)囑結(jié)構(gòu)不規(guī)范

目前藥療和檢驗(yàn)等類醫(yī)囑相對(duì)規(guī)范，結(jié)構(gòu)化程度較高，但檢查和手術(shù)類醫(yī)囑結(jié)構(gòu)化程度還較差，這既跟醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)有關(guān)，也跟這類醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程主要依靠人工手段有關(guān)。非結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑導(dǎo)致人能夠看得懂，但計(jì)算機(jī)無(wú)法識(shí)別，除非建立完善的自然語(yǔ)言理解系統(tǒng)，否則醫(yī)囑難以形成自動(dòng)化的醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程管理。如：“CT四肢關(guān)節(jié)（平掃+三維重建）”，按結(jié)構(gòu)化處理應(yīng)包括檢查設(shè)備、檢查部位和檢查方式3個(gè)維度；如：“擬于明日上午在全麻下行介入栓塞術(shù)”，按結(jié)構(gòu)化處理應(yīng)包括手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式和具體手術(shù)名稱等維度， 目前這些非結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑比比皆是。

2.6醫(yī)囑錄入不規(guī)范

醫(yī)生在開具手工錄入各類醫(yī)囑時(shí)，無(wú)法對(duì)醫(yī)囑實(shí)行自動(dòng)管控。如：“右胸腔閉式引流管”“按頸叢麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)”“O型新鮮冰凍血漿1800mL”等，這些項(xiàng)目在醫(yī)囑字典中并不存在，所以計(jì)算機(jī)無(wú)法自動(dòng)識(shí)別和管控。

3　醫(yī)囑規(guī)范化解決方案

目前，在國(guó)家還未出臺(tái)醫(yī)囑相關(guān)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，醫(yī)院該如何規(guī)范醫(yī)囑，使醫(yī)囑既能滿足醫(yī)生的需求、數(shù)字化醫(yī)囑管理，又能滿足閉環(huán)醫(yī)囑要求，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)囑診療計(jì)價(jià)全流程的管理和控制，提出如下幾點(diǎn)建議：

3.1術(shù)語(yǔ)要完整

計(jì)算機(jī)在軟件的控制下能夠理解或識(shí)別文字信息，這些信息只能限于已知的固定的規(guī)范化的詞匯[5]。因此，在實(shí)施醫(yī)囑閉環(huán)管理前，所有醫(yī)生使用的醫(yī)囑字典必須全部要定義完整，同時(shí)要將自然語(yǔ)言表達(dá)的醫(yī)囑項(xiàng)目名稱、用藥頻次、用藥途徑、醫(yī)生說(shuō)明、執(zhí)行時(shí)間等分解表示為計(jì)算機(jī)可識(shí)別的一系列規(guī)范化元素表示。

我院的具體做法是：① 首先刪除一年以來(lái)沒(méi)有用過(guò)的醫(yī)囑項(xiàng)目和子項(xiàng)內(nèi)容；② 把醫(yī)生手工錄入的醫(yī)囑項(xiàng)目與診療字典中剩下的診療項(xiàng)目分門別類進(jìn)行整理，組織臨床科室醫(yī)護(hù)人員逐條進(jìn)行規(guī)范化處理，并與費(fèi)用項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)照；③ 對(duì)醫(yī)囑子項(xiàng)也采取類似的處理，對(duì)以前完全手工錄入的醫(yī)囑子項(xiàng)如“醫(yī)囑說(shuō)明”進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，如“每4h一次”，用“q4h”表示，“需要時(shí)”用“p r n”表示；④ 對(duì)經(jīng)過(guò)整理的醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)進(jìn)行審核，形成完整和規(guī)范的醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)庫(kù)，在軟件中取消手工錄入，確保錄入的醫(yī)囑內(nèi)容能夠完全被計(jì)算機(jī)識(shí)別。

3.2結(jié)構(gòu)要標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于那些包涵多重含義的診療字典如檢查、手術(shù)等醫(yī)囑，進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理。如檢查類醫(yī)囑“CT四肢關(guān)節(jié)（平掃+三維重建）”，按檢查設(shè)備、檢查部位和檢查方式進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理；如手術(shù)類醫(yī)囑“擬于明日上午在全麻下行介入栓塞術(shù)”，按手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式和具體的手術(shù)名稱等進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理。

3.3錄入要規(guī)范

醫(yī)囑內(nèi)容整理完善后，取消醫(yī)生手工錄入醫(yī)囑和隨意修改醫(yī)囑的內(nèi)容，所有醫(yī)囑內(nèi)容包括用藥頻次、途徑、執(zhí)行時(shí)間、備注或說(shuō)明等，全部采用規(guī)范和結(jié)構(gòu)化的術(shù)語(yǔ)，計(jì)算機(jī)軟件錄入。建議在住院醫(yī)生站中增加“百度搜索”與“意見反饋”功能[6]。醫(yī)生如果找不到要開的項(xiàng)目，可通過(guò)模糊搜索快速找到此項(xiàng)目的類別與規(guī)范名稱；醫(yī)生也可以將想法與問(wèn)題寫入“意見反饋”欄，程序維護(hù)人員可第一時(shí)間看到反饋信息。

3.4對(duì)照要準(zhǔn)確

醫(yī)囑及其執(zhí)行既是臨床診療的依據(jù)，也是醫(yī)療收費(fèi)的依據(jù)[7]，在醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中，除了個(gè)別不收費(fèi)項(xiàng)目，絕大部分醫(yī)囑在執(zhí)行過(guò)程都要產(chǎn)生費(fèi)用，同時(shí)要消耗一些物資。對(duì)于那些涉及到收費(fèi)的醫(yī)囑項(xiàng)目名稱，要做好醫(yī)囑項(xiàng)目與價(jià)表項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系。實(shí)現(xiàn)診療項(xiàng)目與價(jià)表項(xiàng)目全部、準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)，才能取消估價(jià)和人工收費(fèi)環(huán)節(jié)，優(yōu)化診療流程[8]。

3.5職責(zé)要清晰

建立可持續(xù)的長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門需制定醫(yī)囑規(guī)范制度及數(shù)據(jù)字典變更的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。將各種變更需求進(jìn)行統(tǒng)一的收集、審核和處理，建立一個(gè)貫穿臨床科室、醫(yī)療科、財(cái)經(jīng)中心和信息部門的數(shù)據(jù)字典變更流程，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的制度化。

3.6軟件要完善

（1）建立醫(yī)囑主索引。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)每一條醫(yī)囑的閉環(huán)跟蹤，必須為每條醫(yī)囑創(chuàng)建一個(gè)醫(yī)囑號(hào)，建立醫(yī)囑號(hào)主索引。醫(yī)囑主索引通常是在醫(yī)生工作站的醫(yī)囑系統(tǒng)中來(lái)建立，只有建立醫(yī)囑主索引，才能實(shí)現(xiàn)閉環(huán)醫(yī)囑系統(tǒng)，才能對(duì)收費(fèi)、物資等實(shí)現(xiàn)有效管控[9]。

（2）從軟件上杜絕醫(yī)生手工錄入醫(yī)囑或隨意修改醫(yī)囑行為，確保所有錄入的醫(yī)囑都是規(guī)范的，能夠通過(guò)計(jì)算機(jī)有效執(zhí)行。

（3）把醫(yī)囑和各類申請(qǐng)單作為一體統(tǒng)一處理，可以通過(guò)錄入的醫(yī)囑自動(dòng)生成申請(qǐng)單，也可以通過(guò)申請(qǐng)單自動(dòng)生成醫(yī)囑，申請(qǐng)單和醫(yī)囑通過(guò)醫(yī)囑主索引進(jìn)行有效關(guān)聯(lián)，確保醫(yī)囑從開立到執(zhí)行完成都能實(shí)現(xiàn)有效管理。

（4）在醫(yī)囑錄入過(guò)程中要嵌入各種知識(shí)庫(kù)包括臨床路徑等，實(shí)現(xiàn)對(duì)診療過(guò)程全程數(shù)字化和智能化管控。

4　醫(yī)囑規(guī)范化帶來(lái)的效益

4.1實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑自動(dòng)拆分和閉環(huán)管理

規(guī)范化的醫(yī)囑其醫(yī)囑項(xiàng)目名稱、用藥頻次、用藥途徑、醫(yī)生說(shuō)明、執(zhí)行時(shí)間都是計(jì)算機(jī)能夠自動(dòng)識(shí)別，因此后臺(tái)就能依據(jù)規(guī)則庫(kù)對(duì)這些規(guī)范化的醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)拆分，進(jìn)而自動(dòng)形成各種電子化的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)電子醫(yī)囑閉環(huán)管理[10]，見圖1。當(dāng)護(hù)士執(zhí)行這些護(hù)理計(jì)劃時(shí)，系統(tǒng)能自動(dòng)記錄醫(yī)囑的實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，用以質(zhì)控醫(yī)囑的實(shí)際執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑要求的執(zhí)行時(shí)間是否吻合。當(dāng)時(shí)間超過(guò)一定數(shù)時(shí)護(hù)理計(jì)劃仍未被執(zhí)行，系統(tǒng)還可用彈出對(duì)話框、短信或語(yǔ)音電話的方式提醒護(hù)士及時(shí)執(zhí)行。

圖1　醫(yī)囑自動(dòng)拆分

4.2實(shí)現(xiàn)診療流程優(yōu)化

（1）實(shí)現(xiàn)自動(dòng)計(jì)價(jià)。由于電子醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目之間已經(jīng)建立好對(duì)應(yīng)關(guān)系，因此病人在取藥或行臨床輔助檢查前無(wú)須人工估價(jià)，可以減少估價(jià)這一環(huán)節(jié)。

（2）實(shí)現(xiàn)自助結(jié)算。由于實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)計(jì)價(jià)，因此醫(yī)保病人可在自助機(jī)上實(shí)現(xiàn)自助繳費(fèi)和結(jié)算，無(wú)須到收費(fèi)窗口頻繁排隊(duì)繳費(fèi)或結(jié)算。

（3）實(shí)現(xiàn)自動(dòng)審核。醫(yī)囑執(zhí)行是住院收費(fèi)的依據(jù)，規(guī)范化醫(yī)囑與價(jià)表項(xiàng)目（也叫收費(fèi)項(xiàng)目）是對(duì)應(yīng)的，如此后臺(tái)便可以依據(jù)醫(yī)囑自動(dòng)審核是否存在漏費(fèi)情況。

4.3實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量全程管控

規(guī)范化的醫(yī)囑可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑從下達(dá)到執(zhí)行結(jié)束的全程管控，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，見圖2。為了確保醫(yī)囑的正確下達(dá)，在醫(yī)生錄入醫(yī)囑時(shí)，合理用藥、抗菌藥物分級(jí)管理、專科藥物管理、手術(shù)分級(jí)管理、感染控制管理等模塊會(huì)對(duì)醫(yī)生所錄入的醫(yī)囑進(jìn)行智能檢測(cè)并給予警示甚至限制錄入某些醫(yī)囑；為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑在床旁的正確執(zhí)行（即“正確的時(shí)間、正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥途徑”）和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)借助知識(shí)庫(kù)對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程和執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控。

圖2　醫(yī)囑質(zhì)量全程管控

5　小結(jié)

醫(yī)囑貫穿了病人整個(gè)診療過(guò)程，涉及到用藥、檢驗(yàn)、檢查、治療、手術(shù)等各種醫(yī)療環(huán)節(jié)以及各種費(fèi)用的記賬，所以建立受控醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)可有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行全程管理。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李包羅,傅征.醫(yī)院管理學(xué)信息管理分冊(cè)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:317-338.

[2] 李明.計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)探討[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志,2006,3(2):63-65.

[3] 季磊,薛萬(wàn)國(guó).網(wǎng)絡(luò)模式下醫(yī)囑閉環(huán)管理應(yīng)用模式探索[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(10):74-76.

[4] 季文峰,朱妍.電子醫(yī)囑收費(fèi)中常見問(wèn)題探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(1):109-110.

[5] 王寧,胡琬.國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化存在的問(wèn)題及解決方案[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2005,25(10):37-39.

[6] 曹陽(yáng),王燕.電子病歷中醫(yī)囑錄入界面及功能的優(yōu)化[J].中國(guó)醫(yī)療器械雜志,2010,34(5):381-383.

[7] 邢福工.以臨床信息為中心的醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目關(guān)系模型研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2011,32(7):22-25.

[8] 張亞勤,李信春,黃茂輝,等.醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化的研究與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2000,16(4):209-210.

[9] 陳金雄.構(gòu)建智能型數(shù)字化醫(yī)院[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31(2):1-4.

[10] 陳金雄,徐榕,鐘俊華,等.護(hù)理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2012,27(8):21-24.

[中圖分類號(hào)]R197.32；R197.324

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.028

[文章編號(hào)]1674-1633(2014)02-0093-03

收稿日期：2013-10-10修回日期：2013-12-11

通訊作者：陳金雄，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院計(jì)算機(jī)應(yīng)用與管理科主任，高級(jí)工程師。 郵箱：cjxiong@fzzyy.cn

Establishment of the Controlled & Terminologized Physician Order for Its Whole-Process Management

LIN Xue-jin,GUO Zhi-xu,CHEN Da-peng,CHEN Jin-xiong
Department of Computer Application and Management, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou Fujian 350025, China

[摘要]電子病歷是數(shù)字化醫(yī)院的核心，而醫(yī)囑錄入系統(tǒng)是電子病歷系統(tǒng)的主要內(nèi)容，醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)與醫(yī)囑結(jié)構(gòu)不規(guī)范嚴(yán)重制約著數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展。本文首先指出了醫(yī)囑的重要性及其作用，分析了電子醫(yī)囑存在概念、術(shù)語(yǔ)、子項(xiàng)、對(duì)照、結(jié)構(gòu)和錄入不清晰和不規(guī)范問(wèn)題，對(duì)醫(yī)囑規(guī)范化提出了術(shù)語(yǔ)要完整、結(jié)構(gòu)要標(biāo)準(zhǔn)、錄入要規(guī)范、對(duì)照要準(zhǔn)確、職責(zé)要清晰、軟件要完善等解決辦法，最后闡述了醫(yī)囑規(guī)范化帶來(lái)的主要效益。

[關(guān)鍵詞]數(shù)字化醫(yī)院；電子病歷；CPO E醫(yī)囑；醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)；數(shù)據(jù)字典

Abstract：The electronicmedical record is the core of digital hospitals, and the physician order entry systemis the main content of the electronicmedical record system. Unstandardized medical terminologies and physician order structures have greatly restricted the construction and development of the digital hospital. This paper first pointed out the importance and effects of the physician order, analyzed its unclear and unstandardized problems in the aspects of concepts, terms, subitems, contrasts, structures as well as input. Then, corresponding solutions to the problemwere put forward including complete terminologies, standardized structures, well-def i ned input, accurate contrasts, clear responsibilities and perfect software. Finally, the paper expounded the main benef i ts of standardized physician orders.

Key words：digital hospital; electronicmedical record; computerized physician order entry; physician order terminologies; data dictionary