快通道麻醉在老年結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

吳世貴，劉吉生，陳爾標(biāo)

(中國(guó)人民解放軍第187醫(yī)院麻醉科，海南 海口 571159)

快通道麻醉在老年結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

吳世貴，劉吉生，陳爾標(biāo)

(中國(guó)人民解放軍第187醫(yī)院麻醉科，海南 海口 571159)

目的探討快通道麻醉用于老年結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的臨床效果。方法92例老年結(jié)直腸腫瘤患者隨機(jī)分為觀察組(n=46)與對(duì)照組(n=46)，兩組患者均給予腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組給予快通道靜脈麻醉，對(duì)照組給予常規(guī)吸入麻醉，比較兩組患者Steward麻醉蘇醒評(píng)分及神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)變化。結(jié)果觀察組術(shù)后Steward≥4分者顯著多于對(duì)照組(P＜0.01)，且術(shù)后拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.01)；兩組患者術(shù)前麻醉誘導(dǎo)前血漿皮質(zhì)醇以及血糖濃度比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而麻醉開始后觀察組患者在切皮后、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及術(shù)后1 h血漿皮質(zhì)醇及血糖均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05或P＜0.01)；觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論快通道麻醉能夠使患者獲得較快的術(shù)后蘇醒，同時(shí)降低了麻醉及手術(shù)操作對(duì)患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的影響，減少了麻醉損傷，且術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

快通道麻醉；老年；結(jié)直腸腫瘤

所謂快通道麻醉(Fast-tracking anesthesia，F(xiàn)TA)指的是患者術(shù)后不經(jīng)過麻醉后監(jiān)護(hù)室的第一階段恢復(fù)直接進(jìn)入二級(jí)病房的過程[1]。近年來隨著麻醉技術(shù)的不斷提高，以及外科手術(shù)快通道化、快周轉(zhuǎn)率等流程化現(xiàn)代醫(yī)療模式等對(duì)麻醉要求的提高，此外老年患者因機(jī)體各器官組織功能的衰退，對(duì)手術(shù)及創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)能力減低，圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)將可能產(chǎn)生較大波動(dòng)，從而加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，因此，麻醉醫(yī)師必須不斷努力尋找一種更加合適且術(shù)后蘇醒時(shí)間更短的麻醉方式或麻醉藥物，以滿足現(xiàn)代外科手術(shù)及老年患者身體條件的需求[2-3]。為了探討快通道麻醉方式在老年結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果，筆者對(duì)46例結(jié)直腸腫瘤患者的麻醉資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院肛腸外科于2011年12月至2012年11月期間行腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸腫瘤患者92例，其中男性56例，女性36例，年齡49～67歲，平均(58.7±7.9)歲，術(shù)前ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，體重47～69 kg，平均(61.2±8.7)kg。所有患者均于術(shù)前經(jīng)腹部CT、MRI或超聲等影像學(xué)檢查或結(jié)腸鏡檢查，并經(jīng)活組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸腫瘤，其中良性腫瘤67例，惡性腫瘤25例，所有均無高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病，無糖尿病等慢性代謝性疾病，無神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病病史及家族史，無長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥物使用史。將上述92例患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組46例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤良惡性、術(shù)前ASA分級(jí)、體重等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 麻醉方法所有患者均于術(shù)前30 min給予鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧，成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606)0.01 mg/kg肌肉注射。

1.2.1 觀察組本組患者給予快通道靜脈麻醉：患者進(jìn)入手術(shù)室后給予咪達(dá)唑侖(力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037)0.02 mg/kg+舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)宇H20054171)0.3μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，插管成功后將氣管插管與德國(guó)生產(chǎn)的Drger Fabius Plus型麻醉機(jī)相連接，將潮氣量設(shè)置為8～10 ml/kg，頻率為12次/min，呼吸比例為2：1進(jìn)行呼吸控制。此外采用微量泵入丙泊酚60～120μg/kg·min+瑞芬太尼0.05～2μg/kg·min，并間斷追加順式阿曲庫銨以維持全身麻醉狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束前15 min給予丙帕他莫2 g+ 0.9%生理鹽水100 ml于15 min內(nèi)靜脈滴注完成。

1.2.2 對(duì)照組本組患者給予常規(guī)吸入麻醉，麻醉誘導(dǎo)方式與觀察組相同，誘導(dǎo)成功后給予持續(xù)吸入0.5%～2%濃度的安氟醚維持麻醉狀態(tài)，并間斷追加順式阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前15 min給予丙帕他莫2 g+ 0.9%生理鹽水100 ml于15 min內(nèi)靜脈滴注完成。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者均于術(shù)后采用Steward麻醉蘇醒評(píng)分[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)分≥4分，同時(shí)呼喚可睜眼、能夠根據(jù)指令進(jìn)行胎頭、握拳等動(dòng)作，且潮氣量達(dá)到5 ml/kg、呼吸空氣情況下能夠?qū)⒀躏柡投染S持在≥93%時(shí)將患者送回二級(jí)病房[5]，未達(dá)到上述要求者送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)，同時(shí)詳細(xì)記錄術(shù)畢至氣管插管拔除時(shí)間。于麻醉誘導(dǎo)前、切皮30 min后、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1 h對(duì)所有患者進(jìn)行血糖、血漿皮質(zhì)醇檢測(cè)，并記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐以及煩躁不安情況，并在兩組之間進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒情況及術(shù)后拔管時(shí)間比較經(jīng)上述麻醉，觀察組術(shù)后Steward≥4分者顯著多于對(duì)照組(P＜0.01)，且術(shù)后拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者蘇醒情況以及術(shù)后拔管時(shí)間比較()

表1 兩組患者蘇醒情況以及術(shù)后拔管時(shí)間比較()

例數(shù)46 46組別觀察組對(duì)照組t或χ2值P值Steward評(píng)分≥4分[例(%)] 39(84.8) 28(60.9) 6.6460 0.0099拔管時(shí)間(min) 10.3±4.1 14.7±4.3 5.0228 0.0000

2.2 兩組患者血漿皮質(zhì)醇及血糖比較兩組患者術(shù)前麻醉誘導(dǎo)前血漿皮質(zhì)醇以及血糖濃度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而麻醉開始后觀察組患者在切皮后、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及術(shù)后1 h血漿皮質(zhì)醇及血糖均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05或P＜0.01)，見表2、表3。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇比較（ng/m，）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇比較（ng/m，）

例數(shù)46 46組別觀察組對(duì)照組t或χ2值P值誘導(dǎo)前131.3±23.1 132.7±22.8 0.1563 0.8761切皮后30 min 136.7±22.7 148.2±23.0 2.4136 0.0178手術(shù)結(jié)束時(shí)142.4±23.1 161.1±23.2 3.8739 0.0002術(shù)后1 h 137.6±22.8 158.6±22.9 4.4075 0.0000

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血糖比較（mmol/L，）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血糖比較（mmol/L，）

例數(shù)46 46組別觀察組對(duì)照組t值或χ2值P值誘導(dǎo)前5.2±0.8 5.3±0.6 0.6782 0.4994切皮后30 min 6.6±0.9 7.7±0.7 6.5433 0.0000手術(shù)結(jié)束時(shí)6.9±0.8 8.1±0.8 7.1937 0.0000術(shù)后1 h 7.6±0.9 8.4±0.7 4.7588 0.0000

2.3 不良反應(yīng)觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐患者8例(17.4%)，對(duì)照組21例(45.7%)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6275，P＜0.01)。

3 討論

近年來，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加劇，需手術(shù)治療的老年患者逐年增多，而老年患者多伴有各器官組織功能的減退或心、腦、肺、腎、肝等重要臟器慢性疾病，故機(jī)體對(duì)藥物的清除率明顯減低，手術(shù)麻醉后的復(fù)蘇時(shí)間可能因此而延遲，或發(fā)生術(shù)后延遲性呼吸抑制等麻醉并發(fā)癥[6]。為了適應(yīng)社會(huì)對(duì)醫(yī)療的需求，臨床麻醉工作者在不斷探討一種較為合理的麻醉方法，以提高老年患者術(shù)后的復(fù)蘇速度，從而降低對(duì)機(jī)體的損傷以及各種麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，因此快通道麻醉理念成為了當(dāng)前麻醉的臨床研究熱點(diǎn)[7]。所謂快通道麻醉指的是手術(shù)患者術(shù)后不經(jīng)過麻醉后監(jiān)護(hù)室的復(fù)蘇而直接轉(zhuǎn)入普通病房的過程。近年來腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤中得到了廣泛應(yīng)用，且已取得了較為理想的效果。但腹腔鏡手術(shù)所需要的人工氣腹以及術(shù)中的特殊體位等將干擾患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的正常功能[8]。此外，因氣腹導(dǎo)致的膈肌上升以及特殊體位造成的回心血量減少進(jìn)而導(dǎo)致心臟輸出量的減少，且迷走神經(jīng)的興奮可導(dǎo)致心臟停搏或心動(dòng)過緩，因此對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)的老年患者應(yīng)選擇起效更快、麻醉后恢復(fù)速度較快、麻醉藥物代謝速度較快的麻醉方式，從而減輕麻醉及手術(shù)對(duì)患者造成的損傷[9]。

為了探討快通道麻醉在老年腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果，筆者回顧性分析了92例患者的臨床資料，并進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果顯示，經(jīng)上述麻醉，觀察組術(shù)后Steward≥4分者顯著多于對(duì)照組(P＜0.01)，且術(shù)后拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.01)；說明快通道麻醉方式能夠獲得較快的術(shù)后蘇醒，同時(shí)可較早地拔除插管，可降低麻醉及插管等外界刺激對(duì)患者機(jī)體功能的影響，降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生率[10]。而任何手術(shù)操作均可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，其中以交感神經(jīng)興奮、垂體-腎上腺素分泌增多為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)最為明顯，主要表現(xiàn)為患者血糖及血漿皮質(zhì)醇的增高[11]。因此，筆者選擇血糖及血漿皮質(zhì)醇作為觀察指標(biāo)對(duì)兩組患者進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前麻醉誘導(dǎo)前血漿皮質(zhì)醇以及血糖濃度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而麻醉開始后觀察組患者在切皮后、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及術(shù)后1 h血漿皮質(zhì)醇及血糖均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05或P＜0.01)。該結(jié)果說明快通道麻醉對(duì)于患者神經(jīng)內(nèi)分泌的影響相對(duì)較小，能夠有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，觀察組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。吸入麻醉藥物對(duì)患者嘔吐中樞刺激性較強(qiáng)，而觀察組所用丙泊酚除具有鎮(zhèn)靜作用之外，對(duì)于麻醉造成的嘔吐反應(yīng)也具有一定的抑制作用，故觀察組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，與國(guó)外相關(guān)研究取得了較為相似的結(jié)果[12]。

綜上所述，老年患者機(jī)體各器官組織功能減退，對(duì)于外科手術(shù)及麻醉的承受能力較差，較易發(fā)生麻醉后蘇醒延遲等，而快通道麻醉能夠使患者獲得較快的術(shù)后蘇醒，同時(shí)降低了麻醉及手術(shù)操作對(duì)患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的影響，降低了麻醉損傷，且術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

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Application of fast-track anesthesia in the surgery for colorectal cancer in elderly patients.

WU Shi-gui,LIU Ji-sheng,CHEN Er-biao.Department of Anesthesiology,the 187 Hospital of Chinese People's Liberation Army,Haikou 571159,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effects of fast-track anesthesia in the surgery for colorectal cancer in elderly patients.MethodsNinety-two elderly patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic surgery were randomly divided into observation group(n=46)and control group(n=46).The observation group was given fast-track anesthesia,and the control group was given general inhalation anesthesia.And then the Steward scores and neuroendocrine changes were compared between the two groups.ResultsThere were more patients with Steward≥4 after operation in the observation group than that in the control group(P＜0.01),and the postoperative extubation time in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P＜0.01).There were no significantly differences in plasma cortisol and glucose concentrations between the two groups before induction of anesthesia(P＞0.05). However,the plasma cortisol and glucose concentrations after the incision,in the end of surgery,and 1 h postoperative were significantly lower in the observation group than those in the control group(P＜0.05 or P＜0.01).Meanwhile,the incidence of nausea and vomiting postoperative in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜0.01).ConclusionFast-track anesthesia is worthy of promotion because of its faster postoperative recovery,less influence of anesthesia and surgical operations on patients'neuroendocrine system function,less damage of anesthesia,and lower incidence of adverse reactions such as postoperative nausea and vomiting.

Fast-track anesthesia;Elderly;Colorectal cancer

R735

A

1003—6350（2014）19—2833—03

2014-02-09)

吳世貴。E-mail：123@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1116