內(nèi)窺鏡下微型推刀跖腱膜切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎20例

劉全，楊小輝，孔靖，蘆慎，陳彬

（1.贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西 贛州 341400；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨一科，廣西 柳州 545005）

內(nèi)窺鏡下微型推刀跖腱膜切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎20例

劉全1，楊小輝2，孔靖2，蘆慎2，陳彬2

（1.贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西 贛州 341400；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨一科，廣西 柳州 545005）

目的探討頑固性跖腱膜炎(Plantar fasciitis，PF)的臨床治療方法。方法對(duì)15例20足頑固性跖腱膜炎患者應(yīng)用內(nèi)窺鏡下微型推刀行跖腱膜切斷術(shù)。術(shù)前20足均經(jīng)保守治療療效不佳，術(shù)前VAS(Visual Analog Scale)評(píng)分6～10分，平均7.9分；術(shù)后20足均得到隨訪，隨訪時(shí)間2～6個(gè)月(平均4.4個(gè)月)。結(jié)果術(shù)后第3天VAS評(píng)分0～2分，平均0.3分。術(shù)后7 d內(nèi)15足跟痛癥消失，占75%，術(shù)后3個(gè)月19足跟痛癥消失，占95%。剩余1例患者疼痛敏感性高，隨訪至術(shù)后6個(gè)月，跟痛癥存在，VAS評(píng)分1分。所有術(shù)后切口甲級(jí)愈合，均無(wú)足底內(nèi)、外側(cè)血管、神經(jīng)損傷；無(wú)明顯切口瘢痕形成。結(jié)論內(nèi)窺鏡下微型推刀跖腱膜切斷術(shù)是治療頑固性跖腱膜炎安全方便有效的手術(shù)方法。

跖腱膜炎；跖腱膜切斷術(shù)；內(nèi)窺鏡；微型推刀

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1143

跖腱膜炎/跟骨骨刺綜合征(Plantar fasciitis/heel spur yndrome，PF/HSS)臨床上非常常見，是引起跟痛癥的最主要原因。跖腱膜炎形成主要是足行走姿態(tài)的反復(fù)微損傷伴隨著跖腱膜的退變導(dǎo)致的跟骨結(jié)節(jié)局部慢性纖維組織炎癥[1-2]。對(duì)于保守治療無(wú)效的頑固性跖腱膜需手術(shù)治療，20世紀(jì)70年代以前單純切除跟骨骨刺為主，80年代后多采用跟骨骨刺切除+跖腱膜切斷術(shù)，而后逐漸發(fā)現(xiàn)疼痛不是主要由跟骨骨刺引起，而是由于跖腱膜本身病變引起，因此90年代后逐漸采用單純跖腱膜切斷術(shù)[3]。我科近年來采用內(nèi)窺鏡下微型推刀跖腱膜切斷術(shù)微創(chuàng)治療頑固性跖腱膜炎患者共15例20足，取得良好療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5～9月我科采用內(nèi)窺鏡下跖腱膜切斷術(shù)治療的15例20足患者。患者年齡44～66歲，平均54歲；男性3例，女性12例；單側(cè)發(fā)病10足，雙側(cè)發(fā)病5例10足。所有患者均經(jīng)過休息、理療、服用非甾體類藥物、局部封閉等保守治療，效果不佳，且發(fā)病總病程都在3個(gè)月以上。根據(jù)術(shù)前VAS評(píng)分，VAS＞6分有手術(shù)指征，可納入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)器械：微型推刀(刀口前端底部設(shè)計(jì)有橢圓型的鈍頭平底托，其最前緣較刀口長(zhǎng)約0.5 cm)(德國(guó)Wolf公司)、半開放U型槽套管、內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Storz公司)。患者仰臥位，全麻或硬膜外麻醉，手術(shù)需止血帶控制下進(jìn)行。

1.2.2 手術(shù)方法下肢驅(qū)血后，助手維持足中立位，于跟骨脂肪墊前1 cm足外側(cè)赤白交界處做2 cm的縱向切口(圖1)，止血鉗鈍性分離皮下組織，探查明確跖腱膜與趾短屈肌間腔隙，并擴(kuò)大此腔隙；插入半開放U型槽套管與導(dǎo)針，至足內(nèi)側(cè)可觸及導(dǎo)針頂端，使半開放U型槽套管位于趾短屈肌與跖腱膜之間腔隙，U型槽口朝向跖腱膜面；保留導(dǎo)管，退出導(dǎo)針，進(jìn)入光源，U型槽口可見增厚的跖腱膜，旋轉(zhuǎn)U型槽口180°，見足底側(cè)趾短屈肌等肌肉組織；使U型槽口朝向跖腱膜面，在光源視野下進(jìn)入推刀，在視頻全程監(jiān)控下，微型推刀依次由外向內(nèi)切斷跖腱膜(圖2)，完全切斷跖腱膜后有落空感，足跖腱膜張力消失，切斷過程中助手可適當(dāng)背伸踝關(guān)節(jié)以保持跖腱膜張力；退出光源、推刀及U型槽套管，足外側(cè)切口絲線縫合兩針，酒精紗布加少量棉墊包扎傷口。所有患者手術(shù)無(wú)副損傷，手術(shù)時(shí)間10～20 min。

圖1 微創(chuàng)切口圖示圖2內(nèi)鏡下微型推刀依次由外向內(nèi)切斷跖腱膜

1.2.3 術(shù)后護(hù)理所有患者術(shù)后臥床休息，24 h內(nèi)予頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，局部使用微波理療。5例患者術(shù)后切口疼痛給予非甾體類藥物鎮(zhèn)痛治療。所有患者術(shù)后24 h后不限制下地，據(jù)個(gè)人耐受情況負(fù)重走路。術(shù)后48 h切口換藥，切口干燥、無(wú)滲血。術(shù)后住院時(shí)間3～12 d，平均5 d。

2 結(jié)果

所有術(shù)后切口甲級(jí)愈合，均無(wú)足底內(nèi)、外側(cè)血管、神經(jīng)損傷；無(wú)明顯的皮下瘀血、局部麻木等；無(wú)明顯切口瘢痕形成。術(shù)后第3天VAS值0～2分，平均0.3分。其中術(shù)后當(dāng)晚10例12足跟痛癥癥狀消失，占60%(12/20)，其中7例單側(cè)發(fā)病癥狀消失，2例雙側(cè)發(fā)病雙側(cè)癥狀消失，1例雙側(cè)發(fā)病一側(cè)癥狀消失。術(shù)后第7天15足跟痛癥癥狀消失，占75%。隨訪至術(shù)后3個(gè)月跟痛癥癥狀消失者占19足，占95%。剩余1足患者疼痛敏感性高，隨訪至術(shù)后6個(gè)月，跟痛癥癥狀存在，VAS評(píng)分1分。

3 討論

跖腱膜分為三部分，中間部起于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)凸的跖面，向前延續(xù)為5支，與足趾的屈肌纖維腱鞘及跖趾關(guān)節(jié)的側(cè)面相融合。跖腱膜覆蓋趾短屈肌、拇指展肌、小趾展肌等足底肌肉，是支持足弓的最堅(jiān)強(qiáng)部分，如果患者長(zhǎng)期站立、長(zhǎng)途行走、體重增加或足力降低等情況，就可以在足底腱膜跟骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生慢性纖維組織炎癥，以后形成骨刺，被包在腱膜的起點(diǎn)內(nèi)，這種骨刺可以引起足拇展肌、趾短屈肌和跖腱膜內(nèi)張力增高，或引起滑膜囊炎，引起跟痛癥[2]。Forman等[4]通過解剖和MRI研究認(rèn)為跟骨骨刺并不發(fā)生在跖腱膜內(nèi)，而在足內(nèi)肌肌起點(diǎn)處；程迅生等[5]通過標(biāo)本解剖及成人PF/HSS足的超聲探測(cè)也證實(shí)了這點(diǎn)。因此，20世紀(jì)90年后摒棄了傳統(tǒng)的跟骨骨刺切除術(shù)/骨刺切除術(shù)+跖腱膜離斷術(shù)，而單純采用跖腱膜離斷術(shù)[6-7]，Kinley等[8]較早應(yīng)用了內(nèi)窺鏡下跖腱膜切斷術(shù)，并取得良好效果。

目前國(guó)內(nèi)通過內(nèi)窺鏡下跖腱膜切斷術(shù)卻鮮有報(bào)道。本術(shù)式中的內(nèi)窺鏡及微型推刀原本用于腕管綜合征手術(shù)治療中的腕橫韌帶切斷，受啟發(fā)后用于跖腱膜切斷，通過20足PF/HSS足術(shù)后療效及術(shù)后隨訪觀察，認(rèn)為內(nèi)窺鏡微型推刀跖腱膜切斷術(shù)具有簡(jiǎn)單、方便、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)窺鏡下跖腱膜切斷術(shù)是近年治療PF/HSS的重要進(jìn)展，具有明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣和應(yīng)用。

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R686.1

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1003—6350（2014）19—2907—02

2013-12-23)

楊小輝。E-mail：13977218078@163.com