不同劑量連續性血液濾過治療膿毒癥療效觀察

陳小紅，吳桂深，葉晴，梁宏開，袁園

（中山市人民醫院腎內科1、重癥醫學科2、血液凈化中心3，廣東 中山 528403）

不同劑量連續性血液濾過治療膿毒癥療效觀察

陳小紅1，吳桂深2，葉晴3，梁宏開2，袁園2

（中山市人民醫院腎內科1、重癥醫學科2、血液凈化中心3，廣東 中山 528403）

目的探討不同劑量連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療膿毒癥的效果。方法112例膿毒癥致急性腎損傷(AKI)患者隨機分為三組，即標準(傳統)劑量血液濾過組34例(A組)、高劑量血液濾過組36例(B組)和超高劑量血液濾過組42例(C組)，置換液量分別為35 ml·kg-1·h-1，50·kg-1·h-1，70·kg-1·h-1，血流量為160～250 ml/min，每天持續進行10 h以上。三組于治療前、治療后24 h進行APACHEⅡ評分，并檢測和比較其腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、胱抑素C(Cys C)、血清降鈣素原(PCT)水平以及三組患者實際28 d病死率。結果B、C組經治療24 h后APACHEⅡ評分值有明顯下降(P＜0.05)，C組較其他兩組下降更明顯(P＜0.05)；A組治療24 h后只有胱抑素C明顯下降(P＜0.05)，B、C組腫瘤壞死因子α、白細胞介素-6、胱抑素C、血清降鈣素原4項指標均明顯下降(P＜0.05)，治療24 h后三組比較，隨著治療劑量增加，4項指標下降幅度差異均有統計學意義(P均＜0.05)；三組28 d病死率分別為35.3%、27.8%、14.3%，C組與A組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論采用超高劑量血液濾過治療膿毒癥能夠更加有效清除炎性體液介質，下調炎癥反應，促進腎功能的恢復，緩解病情改善預后。

膿毒癥；連續性血液濾過；治療劑量

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1139

膿毒癥是感染所致的全身炎癥反應綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，盡管早期給予嚴密的監測及積極液體復蘇、控制感染等集束化治療，仍有許多患者繼發多器官功能不全綜合征(Multi-organs dysfunction syndrome，MODS)，死亡率居高不下。其中急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)發生率高達48%，病死率為73%[1]。血液凈化目前已成為膿毒癥并發急性腎損傷的標準治療手段，但是血液凈化治療膿毒癥的治療時機如何把握，選擇哪一種技術模式，治療中治療劑量的大少、治療時間的長短如何確定等問題仍存在較大的爭議。本研究擬對連續性血液凈化(Continuous venovenous hemofiltration，CVVH)在膿毒癥治療中最佳劑量進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年1月至2013年6月中山市人民醫院重癥醫學科收治的112例由各種病因導致的膿毒癥患者，均符合2001年華盛頓“國際膿毒癥定義會議”推薦的診斷標準[2]，有明確或可疑的感染存在，并有SIRS表現中的兩項或以上。所有病例均達到AKI的診斷標準(參照2005年9月急性腎損傷網絡工作組在阿姆斯特丹舉行第一次會議提出的標準)，即腎功能在48 h內迅速減退，血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L，或較基礎值升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1超過6 h。排除梗阻性腎病或脫水狀態[3]。112例患者中男性62例，女性50例；年齡18～76歲。原發病中重癥胰腺炎31例，肝膽道感染16例，重癥肺炎27例，多發傷8例，彌漫性腹膜炎5例，中毒7例，肝膿腫4例，敗血癥14例。112例患者隨機分為三組，即標準(傳統)劑量血液濾過組34例(A組)、高劑量血液濾過組36例(B組)和超高劑量血液濾過組42例(C組)。

1.2 治療方法所有患者均根據病情給予積極處理原發病及控制感染、抗休克、機械通氣、輸注血制品、營養支持等對癥治療。治療過程中進行嚴密的血流動力學和氧代謝監測；觀察各器官功能情況，定期檢測血漿炎癥細胞因子，進行APACHEⅡ評分。所有患者均選擇CVVH治療，每天持續10 h以上，應用不同類型機器及配套的管路，采用AV600S血濾器，留置頸內靜脈或股靜脈雙腔導管，采用Port配方的置換液，以前稀釋方式輸入，血流量設置為(160～250)ml/min，使用普通肝素抗凝，監測活化凝血活酶時間(APTT)，根據病情及監測結果調整肝素用量，定期復查血氣分析，根據結果糾正電解質酸堿紊亂，根據中心靜脈壓、患者進出量調整超濾量。三組治療劑量(每小時置換液量)不同，其中A組為35 ml·kg-1·h-1，B組為50 ml·kg-1·h-1，C組為70 ml·kg-1·h-1。

1.3 觀察指標三組于治療前、治療后24 h記錄體溫、血流動力學參數、氧合狀況、腎功能恢復情況等，進行APACHEⅡ評分；檢測腫瘤壞死因子α (TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、胱抑素C(Cys C)、血清降鈣素原(PCT)等指標；統計實際28 d病死率。

1.4 統計學方法應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，各組計量資料經正態性檢驗均為正態分布，以均數±標準差()表示，組內比較采用配對t檢驗，組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后APACHEⅡ評分比較三組患者的年齡、第一次APACHEⅡ評分經統計學處理差異均無統計學意義(P＞0.05)。B、C組經治療24 h后APACHEⅡ評分值有明顯下降(P＜0.05)，C組治療24 h后APACHEⅡ評分較其他兩組下降更明顯(P＜0.05)，見表1。

2.2 三組患者治療前后腫瘤壞死因子α、白細胞介素-6，胱抑素C、血清降鈣素原比較A組只有胱抑素C明顯下降(P＜0.05)，B、C組4項指標均明顯下降(P＜0.05)；治療后三組比較，隨著治療劑量增加，TNF-α、IL-6、Cys C、PCT下降幅度均有明顯差異(P均＜0.05)，見表2。

表1 三組患者的年齡、治療前后APACHEⅡ評分比較（，分）

表1 三組患者的年齡、治療前后APACHEⅡ評分比較（，分）

注：B、C組和A組比較aP＜0.05；C組和B組比較bP＜0.05，同組治療前后比較，cP＜0.05。

組別例數年齡(歲) A組B組C組治療后16.12±4.8 16.31±3.2c13.61±5.9abc34 36 42 40.37±17.21 43.23±12.18 37.78±15.29 APACHEⅡ評分治療前17.68±3.6 18.34±5.2 17.92±4.4

表2 三組患者治療前后腫瘤壞死因子α、白細胞介素-6、胱抑素C、血清降鈣素原下降幅度比較()

表2 三組患者治療前后腫瘤壞死因子α、白細胞介素-6、胱抑素C、血清降鈣素原下降幅度比較()

注：B、C組和A組比較aP＜0.05；C組和B組比較bP＜0.05，同組治療前后比較，cP＜0.05。

組別(例數) A組(34) B組(36) C組(42)腫瘤壞死因子α(ng/L)治療前196.8±68.4 199.6±63.9 200.2±72.1治療后180.4±57.6 145.4±83.2ac111.2±70.8abc白細胞介素-6(ng/L)治療前123.5±49.2 130.4±53.3 112.8±68.1治療后117.3±44.7 94.9±48.1ac74.7±39.2abc胱抑素C(mg/L)治療前3.48±1.36 3.94±1.41 3.76±1.72治療后2.89±0.98c2.31±1.12ac1.74±1.36abc血清降鈣素原(ng/ml)治療前3.65±2.81 3.99±1.98 4.25±2.49治療后2.66±1.73 1.73±1.55ac1.13±1.04abc

2.3 三組患者28 d病死率比較A組28 d死亡12例，病死率為35.3%；B組死亡10例，病死率為27.8%；C組死亡6例，病死率為14.3%；C組與A組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

膿毒癥患者是ICU的常見重癥患者，其病死率高達60%[4]。膿毒癥之所以致原發病持續加重及遠處臟器受損主要是因為在各種病因刺激下,機體產生了過度的免疫反應，釋放了大量的炎癥介質，引起了全身炎癥反應綜合征(SIRS)。其中：TNF-α、IL-6作為最早釋放的炎癥介質之一，可激活單核細胞等釋放大量的炎癥介質，形成逐級放大的“瀑布樣“連鎖反應，TNF-α、IL-6及其介導的級聯反應在MODS、SIRS的發病過程中起著關鍵作用[5]。此外，膿毒血癥患者降鈣素原水平明顯升高，升高水平與膿毒血癥的嚴重程度有關[6]；而半胱氨酸蛋白酶抑制劑C在AKI中可比血肌酐(sCr)更好地反映腎小球濾過率(GFR)變化[7]。

連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)應用于重癥膿毒癥等危重病的療效目前已得到一致認可，成為血液凈化治療重癥患者的主要模式。關于CVVH不同劑量方案與炎癥因子的清除效果、腎功能的恢復、預后間的關系目前研究不多，結果也不盡相同。有研究認為CRRT的治療劑量分為“腎臟替代劑量”和“治療膿毒癥劑量”，前者置換率為1 400～2 400 ml/h(20.0～35.0 ml·kg-1·h-1)，相當于傳統劑量；后者＞3 000 ml/h (42.8 ml·kg-1·h-1)，可稱為大劑量，多數研究結果支持采用大劑量CRRT治療AKI[8]。本研究采用三種不同劑量CVVH治療膿毒癥并發AKI患者，采用TNF-α、IL-6、Cys C、PCT為療效觀察指標，并統計APACHEⅡ評分和28 d病死率，比較疾病危重程度及預后。

結果表明：與傳統劑量血液濾過比較，增加置換液量能夠更加有效地清除炎性體液介質，有效地下調炎癥反應；同時能清除代謝廢物、毒素和毒物，維持水電解質酸堿平衡，促進腎功能的恢復，也保證營養補充與藥物使用的輸液空間，以支持和輔助患者渡過免疫風暴和危險期；能有效緩解病情改善預后。實驗結果支持采用超高劑量血液濾過(置換液量為70 ml·kg-1·h-1)治療膿毒癥。本研究主要針對治療早期(CVVH治療第一個24 h前后)實驗室指標及APACHEⅡ的研究，長時間超高容量血液濾過相關并發癥的發生情況還需要進一步研究。

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R631

B

1003—6350（2014）19—2898—02

2013-12-17)

陳小紅。E-mail：13531865433@139.com