我院癌癥患者三階梯止痛藥物使用情況分析

傅玉新，曾文誼，林 穎，陳 莉

（廣東省東莞市人民醫院藥學部，廣東 東莞 523018）

疼痛是惡性腫瘤患者常見的并發癥，約1/4新診斷惡性腫瘤患者，1/3正在接受治療的患者及3/4晚期腫瘤患者合并有疼痛[1-3]。同時，疼痛也是患者最恐懼的并發癥之一，其特點是疼痛時間長及持續性加重。目前，世界衛生組織（WHO）的癌癥三階梯止痛治療指南是癌癥疼痛治療的基本共識。應根據患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物。如輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥物（NSAID）；中度疼痛可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物；重度疼痛可選用強阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。若能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。為保證癌痛規范化治療，實現三階梯止痛藥物安全有效、合理應用，現對我院2013年1月至6月癌痛患者使用的止痛藥物數據進行統計和分析，對其用藥合理性進行評價，以供臨床用藥參考。

1 資料與方法

通過本院信息管理系統藥品統計功能集成平臺，對2013年1月至6月腫瘤內科住院患者鎮痛藥的藥品名稱、規格、用量、用藥金額等數據進行統計。對同一品種、不同規格、不同劑型的藥物，分別計算其總用量與總金額，并采用WHO藥物使用小組建議的限定日劑量（DDD）方法，參考《新編藥物學》[4]及藥品說明書確定的 DDD值，通過用藥頻度（DDDs）了解藥品使用頻率。DDDs＝ 某藥品消耗總量（mg）/該藥 DDD 值（mg）。DDDs可用來衡量藥品的使用頻率，值越大，說明用藥頻率越大。

2 結果

我院腫瘤內科用于治療癌痛三階梯止痛藥物常用的有13個品規。各種嗎啡類鎮痛藥使用頻度排名前3位的分別是鹽酸羥考酮控釋片、鹽酸嗎啡片、硫酸嗎啡緩釋片；非甾體類抗炎藥及復方制劑使用頻度排名前3位的分別是洛芬待因片、氨芬雙氫可待因片、塞來昔布膠囊。2013年上半年各種藥物消耗及使用情況見表1。

表1 2013年1月至6月癌痛治療藥物消耗及使用情況

3 討論

鹽酸羥考酮控釋片在我院DDDs排名第1，可能原因為:1）Acrocontic控釋技術使奧施康具有雙向吸收模式，其中38%的藥物即釋，可在1 h內起效；發揮快速鎮痛的作用；62%的藥物控釋，12 h內穩定控制疼痛。2）為純阿片受體激動劑的單一制劑，無封頂效應，用藥24～36 h血藥濃度可達到穩態，在臨床應用中劑量調整方便快捷。3）口服生物利用度60% ～87%，鎮痛強度是口服嗎啡的 1.5～2.0倍，12 h服用1次，使用方便。同時經臨床使用觀察，羥考酮的惡心、嘔吐、便秘等不良反應較嗎啡少，也是用量居首位的原因之一。鹽酸嗎啡片在臨床上多用于劑量滴定和爆發痛解救，DDDs高體現了口服給藥原則和癌痛治療的個體化給藥原則在臨床的逐步實施?？诜蜢o脈給藥即釋嗎啡是常用的滴定方式。研究表明，在未使用過阿片類藥物的癌痛患者中，10～45 mg/d的嗎啡劑量可以取得較好的耐受性及安全性[5]。超過60 mg嗎啡滴定日劑量雖然具有較好的鎮痛效果，但可能具有較明顯的不良反應[6]。

我院芬太尼透皮貼劑使用頻率較低，符合WHO癌痛三階梯止痛治療指南。癌痛藥物止痛治療以口服給藥為主，對不宜口服的患者可用其他給藥途徑，如皮下注射、患者自控鎮痛、透皮貼劑等。芬太尼透皮貼劑使用頻度較低另一原因是起效慢、價格高，臨床上經常觀察到快速劑量升級現象，費用也因而相應增高，且對于發熱、局部熱療、使用電熱毯患者禁用。根據NCCN成人癌痛臨床實踐指南建議，芬太尼透皮貼僅用于阿片類藥物耐藥的患者。我院在強阿片類藥物中鹽酸哌替啶注射液未見使用，符合治療指南的要求。WHO不推薦鹽酸哌替啶注射劑長期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛的治療，因為該藥的鎮痛作用時間非常短，鎮痛強度僅為嗎啡的1/10～1/8，代謝產物去甲哌替啶對中樞神經系統與腎臟均毒性作用，長期應用會造成代謝產物去甲哌替啶積聚，出現神經中毒癥狀。故鹽酸哌替啶僅用于短時的急性痛。

我院醫生選用的非甾體類鎮痛藥（NSAIDs）品種與2011版《癌癥疼痛診療規范》推薦品種相符。含NSAIDs類的復方制劑DDDs高，首位是洛芬待因片，其次是氨酚雙氫可待因片、塞來昔布膠囊。NSAIDs類藥物是三階梯疼痛治療中的基礎用藥，對于輕度疼痛，尤其是骨骼與軟組織疼痛療效確切，且可作為輔助用藥增加阿片類藥物的效果，故用藥頻度較高。塞來昔布作為環氧化酶-2（COX-2）選擇性抑制劑，半衰期較長，每日用藥 1次或2次，使用方便，且胃腸道反應較低，患者依從性較好，但該藥經細胞色素 P450酶系代謝，合并用藥時應注意藥物相互作用[7]。NSAIDs不會產生藥物依賴性，比較經濟，是其優點，但應注意高危人群使用時的潛在風險。對于腎臟（年齡超過60歲、體液失衡、間質性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物包括環孢素、順鉑和經腎臟排泄的化療藥物）、胃腸道（年齡超過60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用史、重要器官功能障礙、長期使用高劑量NSAIDs）、心臟（高血壓、心功能不全）疾病或血小板減少、出血性疾病的高?；颊呱饔?。癌癥患者化療的潛在不良反應，如出血、腎臟、肝臟及心血管毒性，可隨著同時使用NSAIDs而增加。

本次調查結果顯示，我院腫瘤內科醫生對于執行癌癥三階梯止痛治療指導原則和NCCN成人癌痛臨床實踐指南方面的工作正在逐步完善，在用藥品種、劑型和給藥途徑方面漸趨合理。但仍存在一些不足，應根據臨床實際情況合理加強阿片類藥物的使用，以及時、安全、有效地控制癌癥疼痛，最大程度地減少癌癥患者的痛苦，在提高癌癥患者的生活質量的同時，盡可能減輕經濟負擔，讓更多的癌痛患者受益。

參考文獻:

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[7]何敏琪，晚期癌癥病人鎮痛治療進展[J].廣西醫學，2011，33（1）:95-97.