改良陰式全子宮切除及前后壁修補術的臨床探討

張愛鳳　胡玉玲　楊國華

【摘要】 目的：探討改良陰式全子宮切除及前后壁修補術的術式及其在盆腔器官脫垂中的臨床應用價值。方法：選取2008年1月-2013年1月在本院婦科行手術治療的235例子宮脫垂及前后壁膨出的患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為傳統組125例和改良組110例，傳統組采用傳統陰式全子宮切除及前后壁修補術進行治療，改良組采用陰式全子宮切除及陰道前后壁修補術進行治療，觀察比較兩組的治療效果、手術時間、住院時間、復發率及并發癥發生情況的差異。結果：改良組的手術時間和住院時間均明顯短于傳統組，并發癥發生率和復發率均明顯低于傳統組，且術后改良組的治愈率、總有效率均明顯高于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：改良陰式全子宮切除及陰道前后壁修補術治療盆腔臟器脫垂療效較滿意，具有微創、安全、術后恢復快的特點，復發率及術后并發癥的發生率較低，值得在臨床上進一步推廣。

【關鍵詞】 改良經陰道手術； 盆腔臟器脫垂； 子宮脫垂； 陰道前后壁膨出

女性盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）多因既往多產、困難陰道分娩或產褥期過早參加勞動、超重負荷；患某些致腹壓增加的慢性疾病、創傷、肥胖等因素導致盆底支持組織退化或結構缺損所引起[1-2]。據統計，POP的發病率占65歲以上老年女性的15.56%，是一種嚴重影響婦女身心健康及生活質量的疾病[3]。近年來隨著人口老齡化進程加快，中老年婦女POP發病率明顯增加，保守治療效果多不理想，越來越多的此類患者要求手術治療[4]。在基層醫院中陰式子宮切除及陰道前后壁修補術仍是其主要治療手段。本院自2010年以來將傳統的陰式全子宮切除和前后壁修補術改良，并與傳統陰式手術進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2013年1月在本院行陰式手術治療的235例子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的患者作為研究對象。術前行相關輔助檢查除外婦科惡性腫瘤，進行PFDI20問卷及PFIQ-7短表評分。采用文獻[5-6]的評分標準對患者進行POP-Q分度為Ⅱ～Ⅳ度。傳統陰式全子宮切除及前后壁修補術（傳統組）125例，絕經者117例，占93.6%。53例合并不同程度的高血壓、糖尿病、心臟病等內科疾病。改良陰式全子宮切除及陰道前后壁修補術（改良組）110例，絕經者102例，占92.7%，37例合并不同程度的高血壓、糖尿病、心臟病等內科疾病。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前3 d坐浴、陰道沖洗并涂結合雌激素軟膏局部治療2次/d，手術前晚及晨清潔灌腸。合并癥由內科醫師指導治療，術前病情平穩。

1.2.2 麻醉方式 兩組均采用腰硬聯合麻醉。

1.2.3 手術組操作要點

1.2.3.1 傳統組 手術操作參考文獻[7]。

1.2.3.2 改良組 （1）自上而下一次性鉗夾卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、子宮圓韌帶，切除子宮（如有小肌瘤影響操作時先予以剝除），行集束縫扎法。（2）陰道殘端采取全層兩個半荷包縫合法：用1號可吸收縫合線，自一側角部開始，進針順序為：陰道前壁切緣黏膜中點（12點處）-前腹膜-陰道右側角腹膜-右卵巢固有韌帶殘端、圓韌帶殘端-陰道側壁黏膜-右側主韌帶、骶韌帶殘端-后壁腹膜-陰道后壁切緣黏膜中心（6點處）。同樣的方法縫合對側，放置陰道引流管，術者、助手同時拉緊同側縫合線打結。（3）陰道前后壁修補（不進行荷包縫合膀胱）：于尿道口下1 cm做一倒V切口，并向兩側分離，達陰道與膀胱交接處，電灼中間三角形陰道黏膜（保留多余的陰道壁組織）以破壞黏膜的分泌功能，然后將電灼后的陰道黏膜自然上托，4號絲線呈橫褥式縫合兩側膀胱筋膜及陰道筋膜兩次，形成自體生物補片，加固盆底，1號可吸收線間斷縫合陰道黏膜。后壁修補倒T型縫合形成新的會陰體，合并有陳舊會陰裂傷者修補后壁應充分切除會陰皮膚瘢痕，恢復外陰正常形態。有性伴侶者，陰道后壁修補時注意陰道的深度和寬度，一般深度達7 cm，寬度可容2指。余同傳統陰式手術。

兩組術后均常規抗生素預防感染，保留陰道引流管24 h，陰道紗布24 h取出。留置導尿管3～5 d。拔除尿管后復查尿常規，并測殘余尿量（<100 mL為正常）。

1.3 療效判定標準 （1）治愈：解剖位置基本恢復，癥狀及體征消失；（2）好轉：陰道前后壁膨出較術前減輕，但未恢復到正常解剖位置，癥狀有所緩解；（3）失敗：解剖位置、癥狀及體征同手術前，甚至加重；（4）復發：于手術半年以上出現解剖位置恢復至術前，癥狀及體征重復出現。采用POP-Q進行客觀療效判定，PFDI20問卷及PFIQ-7短表評分進行主觀療效判定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，正態分布數據采用t檢驗，非正態分布數據采用秩和檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中術后各項指標的比較 所有患者手術經過基本順利，兩組均無尿道、膀胱及輸尿管、直腸等鄰近臟器損傷及大出血等。改良組3～5 d拔尿管后能自解小便，恢復室內活動，無術后尿潴留；傳統組有6例因尿潴留延長保留尿管至7～8 d。改良組的手術時間和住院時間均明顯短于傳統組，并發癥發生率均明顯低于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組的出血量、排氣時間和復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組主客觀療效的比較

2.2.1 兩組客觀療效比較 術后3～6個月復查所有病例行POP-Q評分，改良組評分均達0度，傳統組5例術前脫垂Ⅲ、Ⅳ的重度脫垂者術后評分為Ⅰ度。改良組客觀治愈率100%，傳統組客觀治愈率96.0%，比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后6～12個月復查改良組110患者無復發，無慢性盆腔疼痛、盆腔包塊、殘端息肉和陰道頂端脫垂等。傳統組2例發生殘端脫垂，5例有殘端息肉，3例患者復發。endprint

2.2.2 兩組主觀療效比較 改良組107例主觀癥狀消失，達到主觀治愈標準，3例自覺輕度尿頻及尿失禁癥狀，但較術前下降，歸為好轉，主觀治愈率為97.3%。傳統組102例主觀癥狀消失，23例主觀未愈或好轉，主觀治愈率為81.6%兩組主觀治愈率比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術前主觀癥狀評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后主觀評分均明顯低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 手術方式探討 改良后的手術方式較傳統的更具優勢：（1）陰道殘端采取全層兩個半荷包縫合法，殘端將軸膜、各韌帶斷端、陰道壁軸膜層縫合在一起，不留死腔，防止術后殘端血腫的形成，并且加強了盆底組織、筋膜的支撐功能和張力，有效地防止術后陰道頂復發脫垂[8]。（2）陰道殘端毛糙面翻向盆底減少術后陰道殘端息肉的發生率[9]。（3）改良的陰道前壁修補術，利用多余陰道黏膜上托，絲線呈橫褥式縫合膀胱筋膜及陰道筋膜加固，形成自體生物補片，修復盆底，消除壓力性尿失禁的癥狀，改善患者的生活質量，其不需加用網片，副損傷小，不良反應少，不用荷包縫合膀胱，防止縫線穿透膀胱形成膀胱結石。（4）該術式無需特殊器械及合成網片等輔助材料，總費用較低，經濟實惠。

3.2 手術療效 近年來，隨著對POP病因、盆腔解剖認識的深入，國內外在手術治療上有了革命性的進展[10]。目前應用人工合成網片的盆腔重建治愈率較高，但存在輔助材料費用高，術后網片侵蝕、暴露、感染、疼痛等問題仍困擾著臨床醫生及患者[11-12]。因此在基層醫院中陰式子宮切除及陰道前后壁修補術仍是其主要治療手段。本院自2010年以來將傳統的陰式全子宮切除和前后壁修補術改良本文改良，經回顧性分析研究，結果顯示改良組平均手術時間（65.25±15.65）min，住院時間（6.70±2.3）d，并發癥發生率0.91%，均明顯優于傳統組（P<0.05）。而出血量、術后排氣時間及復發率方面與傳統組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。改良組3～5 d拔尿管后能自解小便，恢復室內活動，無術后尿潴留。術后6～12個月隨訪復查，110例改良組患者無復發，無慢性盆腔疼痛、盆腔包塊、殘端息肉和陰道頂端脫垂等。兩組的客觀治愈率無統計學差異，但主觀治愈率（以泌尿系統癥狀為主）優于傳統組，考慮與前壁修補術式改良有關。臨床資料結果分析顯示，改良陰式全子宮及陰道前后壁修補術治療盆腔臟器脫垂療效較顯著，具有微創、安全、術后恢復快的特點，值得臨床進一步推廣。

3.3 手術并發癥 陰式全子宮切除及前后壁修補術的并發癥包括術中及術后并發癥。術中并發癥常見有大出血、膀胱、直腸損傷。術后并發癥主要有膀胱尿潴留、盆腔血腫、盆腔炎性包裹形成、慢性盆腔疼痛、陰道壁血腫、陰道殘端傷口愈合不良、感染、血栓性靜脈炎等。

筆者認為減少并發癥的發生除了要求術者熟練掌握女性盆底解剖，要有過硬的陰式手術經驗和技巧，另外關鍵在于預防，具體方法如下：（1）術前充分評估患者情況。（2）術前治療基礎疾病，改善一般狀況，病情平穩后手術。（3）充分陰道準備，局部應用雌激素，增強陰道黏膜彈性，降低術中術后出血及感染率。（4）術后下肢及時穿彈力襪，可以預防靜脈血栓性疾病。（5）術中術后加強監測，控制輸液速度，降低心腦血管意外發生[13]。

綜上所述，改良的陰式子宮切除術及陰道前后壁修補術，手術時間短，治愈率高，能有效預防陰道頂端脫垂，自體陰道生物補片加固盆底結構，能有效緩解SUI癥狀，是治療中重度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的一種安全有效的方法，在具備有陰式手術條件的廣大基層醫院中有推廣應用的價值。當然，本文只對改良和傳統術式進行了對比，對于手術安全性及有效性還需要與其他盆底重建術進行對比分析，并對其主客觀療效進行更加深入的觀察及遠期隨訪研究。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：284-291.

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[3]馬學標，葉結媛，黃水英，等.改良陰道封閉術治療老年性子宮脫垂的臨床總結[J].中國城鄉企業衛生，2010，6（3）：114-115.

[4]蔣樂萍，蔡奚梅，郭金娥，等.老年婦科手術83例圍手術期特點分析[J].實用老年醫學，2005，19（1）：50-51.

[5]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：343-344.

[6]朱蘭，郎景和.女性盆底學[M].北京：人民衛生出版社，2008：199-201.

[7]劉新民.婦產科手術學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：140-173，191-202.

[8]謝慶煌，柳曉春.經陰道子宮系列手術圖譜[M].北京：人民軍醫出版社，2007：41-61.

[9]張華，雷婷婷，廖邦興，等.改良陰式子宮切除術在子宮脫垂及陰道前后壁修補的臨床應用[J].醫學理論與實踐，2013，26（1）：12-13.

[10]魯永鮮.重視盆腔臟器脫垂手術適應證、術式的選擇與評價[J].中國微創外科雜志，2008，8（3）：198-200.

[11]曲冬穎，李巨，陳紅，等.經陰道全子宮全陰道切除術治療Ⅲ度子宮脫垂合并陰道膨出療效觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（1）：67-69.

[12] Jo H，Kim J W，Park N H，et al.Efficacy and outcome of anterior vaginal wall repair using polypropylene mesh （Gynemesh）[J].J Obstet Gynecol，2007，33（5）：700-704.

[13] van Raalte H M，Lucente V R，Molden S M，et al.One-year anatomic and quality-of-life outcomes after the prolift procedure for treatment of posthysterectomy prolapse[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（6）：694.

（收稿日期：2014-02-13）（本文編輯：歐麗）endprint

2.2.2 兩組主觀療效比較 改良組107例主觀癥狀消失，達到主觀治愈標準，3例自覺輕度尿頻及尿失禁癥狀，但較術前下降，歸為好轉，主觀治愈率為97.3%。傳統組102例主觀癥狀消失，23例主觀未愈或好轉，主觀治愈率為81.6%兩組主觀治愈率比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術前主觀癥狀評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后主觀評分均明顯低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 手術方式探討 改良后的手術方式較傳統的更具優勢：（1）陰道殘端采取全層兩個半荷包縫合法，殘端將軸膜、各韌帶斷端、陰道壁軸膜層縫合在一起，不留死腔，防止術后殘端血腫的形成，并且加強了盆底組織、筋膜的支撐功能和張力，有效地防止術后陰道頂復發脫垂[8]。（2）陰道殘端毛糙面翻向盆底減少術后陰道殘端息肉的發生率[9]。（3）改良的陰道前壁修補術，利用多余陰道黏膜上托，絲線呈橫褥式縫合膀胱筋膜及陰道筋膜加固，形成自體生物補片，修復盆底，消除壓力性尿失禁的癥狀，改善患者的生活質量，其不需加用網片，副損傷小，不良反應少，不用荷包縫合膀胱，防止縫線穿透膀胱形成膀胱結石。（4）該術式無需特殊器械及合成網片等輔助材料，總費用較低，經濟實惠。

3.2 手術療效 近年來，隨著對POP病因、盆腔解剖認識的深入，國內外在手術治療上有了革命性的進展[10]。目前應用人工合成網片的盆腔重建治愈率較高，但存在輔助材料費用高，術后網片侵蝕、暴露、感染、疼痛等問題仍困擾著臨床醫生及患者[11-12]。因此在基層醫院中陰式子宮切除及陰道前后壁修補術仍是其主要治療手段。本院自2010年以來將傳統的陰式全子宮切除和前后壁修補術改良本文改良，經回顧性分析研究，結果顯示改良組平均手術時間（65.25±15.65）min，住院時間（6.70±2.3）d，并發癥發生率0.91%，均明顯優于傳統組（P<0.05）。而出血量、術后排氣時間及復發率方面與傳統組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。改良組3～5 d拔尿管后能自解小便，恢復室內活動，無術后尿潴留。術后6～12個月隨訪復查，110例改良組患者無復發，無慢性盆腔疼痛、盆腔包塊、殘端息肉和陰道頂端脫垂等。兩組的客觀治愈率無統計學差異，但主觀治愈率（以泌尿系統癥狀為主）優于傳統組，考慮與前壁修補術式改良有關。臨床資料結果分析顯示，改良陰式全子宮及陰道前后壁修補術治療盆腔臟器脫垂療效較顯著，具有微創、安全、術后恢復快的特點，值得臨床進一步推廣。

3.3 手術并發癥 陰式全子宮切除及前后壁修補術的并發癥包括術中及術后并發癥。術中并發癥常見有大出血、膀胱、直腸損傷。術后并發癥主要有膀胱尿潴留、盆腔血腫、盆腔炎性包裹形成、慢性盆腔疼痛、陰道壁血腫、陰道殘端傷口愈合不良、感染、血栓性靜脈炎等。

筆者認為減少并發癥的發生除了要求術者熟練掌握女性盆底解剖，要有過硬的陰式手術經驗和技巧，另外關鍵在于預防，具體方法如下：（1）術前充分評估患者情況。（2）術前治療基礎疾病，改善一般狀況，病情平穩后手術。（3）充分陰道準備，局部應用雌激素，增強陰道黏膜彈性，降低術中術后出血及感染率。（4）術后下肢及時穿彈力襪，可以預防靜脈血栓性疾病。（5）術中術后加強監測，控制輸液速度，降低心腦血管意外發生[13]。

綜上所述，改良的陰式子宮切除術及陰道前后壁修補術，手術時間短，治愈率高，能有效預防陰道頂端脫垂，自體陰道生物補片加固盆底結構，能有效緩解SUI癥狀，是治療中重度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的一種安全有效的方法，在具備有陰式手術條件的廣大基層醫院中有推廣應用的價值。當然，本文只對改良和傳統術式進行了對比，對于手術安全性及有效性還需要與其他盆底重建術進行對比分析，并對其主客觀療效進行更加深入的觀察及遠期隨訪研究。

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[11]曲冬穎，李巨，陳紅，等.經陰道全子宮全陰道切除術治療Ⅲ度子宮脫垂合并陰道膨出療效觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（1）：67-69.

[12] Jo H，Kim J W，Park N H，et al.Efficacy and outcome of anterior vaginal wall repair using polypropylene mesh （Gynemesh）[J].J Obstet Gynecol，2007，33（5）：700-704.

[13] van Raalte H M，Lucente V R，Molden S M，et al.One-year anatomic and quality-of-life outcomes after the prolift procedure for treatment of posthysterectomy prolapse[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（6）：694.

（收稿日期：2014-02-13）（本文編輯：歐麗）endprint

2.2.2 兩組主觀療效比較 改良組107例主觀癥狀消失，達到主觀治愈標準，3例自覺輕度尿頻及尿失禁癥狀，但較術前下降，歸為好轉，主觀治愈率為97.3%。傳統組102例主觀癥狀消失，23例主觀未愈或好轉，主觀治愈率為81.6%兩組主觀治愈率比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術前主觀癥狀評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后主觀評分均明顯低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 手術方式探討 改良后的手術方式較傳統的更具優勢：（1）陰道殘端采取全層兩個半荷包縫合法，殘端將軸膜、各韌帶斷端、陰道壁軸膜層縫合在一起，不留死腔，防止術后殘端血腫的形成，并且加強了盆底組織、筋膜的支撐功能和張力，有效地防止術后陰道頂復發脫垂[8]。（2）陰道殘端毛糙面翻向盆底減少術后陰道殘端息肉的發生率[9]。（3）改良的陰道前壁修補術，利用多余陰道黏膜上托，絲線呈橫褥式縫合膀胱筋膜及陰道筋膜加固，形成自體生物補片，修復盆底，消除壓力性尿失禁的癥狀，改善患者的生活質量，其不需加用網片，副損傷小，不良反應少，不用荷包縫合膀胱，防止縫線穿透膀胱形成膀胱結石。（4）該術式無需特殊器械及合成網片等輔助材料，總費用較低，經濟實惠。

3.2 手術療效 近年來，隨著對POP病因、盆腔解剖認識的深入，國內外在手術治療上有了革命性的進展[10]。目前應用人工合成網片的盆腔重建治愈率較高，但存在輔助材料費用高，術后網片侵蝕、暴露、感染、疼痛等問題仍困擾著臨床醫生及患者[11-12]。因此在基層醫院中陰式子宮切除及陰道前后壁修補術仍是其主要治療手段。本院自2010年以來將傳統的陰式全子宮切除和前后壁修補術改良本文改良，經回顧性分析研究，結果顯示改良組平均手術時間（65.25±15.65）min，住院時間（6.70±2.3）d，并發癥發生率0.91%，均明顯優于傳統組（P<0.05）。而出血量、術后排氣時間及復發率方面與傳統組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。改良組3～5 d拔尿管后能自解小便，恢復室內活動，無術后尿潴留。術后6～12個月隨訪復查，110例改良組患者無復發，無慢性盆腔疼痛、盆腔包塊、殘端息肉和陰道頂端脫垂等。兩組的客觀治愈率無統計學差異，但主觀治愈率（以泌尿系統癥狀為主）優于傳統組，考慮與前壁修補術式改良有關。臨床資料結果分析顯示，改良陰式全子宮及陰道前后壁修補術治療盆腔臟器脫垂療效較顯著，具有微創、安全、術后恢復快的特點，值得臨床進一步推廣。

3.3 手術并發癥 陰式全子宮切除及前后壁修補術的并發癥包括術中及術后并發癥。術中并發癥常見有大出血、膀胱、直腸損傷。術后并發癥主要有膀胱尿潴留、盆腔血腫、盆腔炎性包裹形成、慢性盆腔疼痛、陰道壁血腫、陰道殘端傷口愈合不良、感染、血栓性靜脈炎等。

筆者認為減少并發癥的發生除了要求術者熟練掌握女性盆底解剖，要有過硬的陰式手術經驗和技巧，另外關鍵在于預防，具體方法如下：（1）術前充分評估患者情況。（2）術前治療基礎疾病，改善一般狀況，病情平穩后手術。（3）充分陰道準備，局部應用雌激素，增強陰道黏膜彈性，降低術中術后出血及感染率。（4）術后下肢及時穿彈力襪，可以預防靜脈血栓性疾病。（5）術中術后加強監測，控制輸液速度，降低心腦血管意外發生[13]。

綜上所述，改良的陰式子宮切除術及陰道前后壁修補術，手術時間短，治愈率高，能有效預防陰道頂端脫垂，自體陰道生物補片加固盆底結構，能有效緩解SUI癥狀，是治療中重度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出的一種安全有效的方法，在具備有陰式手術條件的廣大基層醫院中有推廣應用的價值。當然，本文只對改良和傳統術式進行了對比，對于手術安全性及有效性還需要與其他盆底重建術進行對比分析，并對其主客觀療效進行更加深入的觀察及遠期隨訪研究。

參考文獻

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（收稿日期：2014-02-13）（本文編輯：歐麗）endprint