缺血性卒中／短暫性腦缺血發作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識

缺血性卒中／短暫性腦缺血發作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是一種常見的心律失常，可表現為陣發性、持續性和永久性。AF患病率隨年齡增加而升高，男性高于女性。歐美國家總體人群中AF患病率為1%～2%，在80歲以上人群中高達5%～15%。我國流行病學資料顯示，普通人群AF總患病率為0．65%，80歲以上人群為7．5%，以此估算我國AF患者至少超過400萬。

AF是缺血性卒巾最重要的獨立危險因素之一，其導致卒中的風險是無AF者的5倍。而且，陣發性AF與持續性或永久性AF導致卒中的風險基本相似。AF患者缺血性卒中的復發率也明顯高于無AF者。AF所致卒中的預防性抗栓治療以抗凝為主，明顯不同于非心源性者的抗血小板治療。

目前，一方面我國對缺血性卒中/短暫性腦缺血發作（transientis chemic attack，TIA）患者合并AF存在診斷率偏低現象，尤其是對陣發性AF。另一方面，近年有關AF抗凝治療的研究進展迅速，尤其是新型口服抗凝劑（new oral anticoagulants，NOACs）預防AF患者卒中和系統性栓塞取得了突破性進展，相關的指南和專家共識也已發布。

為此，國家衛生和計劃生育委員會腦卒中醫療質量控制中心聯合中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會，組織國內部分腦血管病專家制定本共識，著重討論缺血性卒中／TIA患者合并AF的篩查和二級預防策略，而對該類患者急性期治療則請參照《巾國急性缺血性腦卒中診治指南（2010版）》和《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）》。

我國缺血性卒中合并AF的診斷及二級預防現狀

專家共識意見一：AF，包括陣發性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。應重視對缺血性卒中/TIA患者的AF篩查，以對患者采取規范的二級預防措施（I級推薦，A級證據）。

缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查

專家共識意見二：對所有新發缺血性卒中/TIA患者，應常規進行針對AF的病史詢問、體格檢查和12導聯心電圖檢查（Ⅰ級推薦，A級證據），并盡可能開展至少24 h的連續心電監護（Ⅰ級推薦，B級證據）。

專家共識意見三：對不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或疑似心源性卒巾而未發現心源性卒中證據者，推薦24 h Holter心電監測（Ⅰ級推薦，A級證據）。

專家共識意見四：對STAF≥5分的缺血性卒中（Ⅱ級推薦，B級證據），或LADS評分≥4分（Ⅲ級推薦，C級證據）的缺血性卒中/TIA患者，應根據條件，選擇多種心電監測手段，包括24 h Holter心電監測、延長的Holter心電監測或重復多次12導聯心電圖檢查，以發現可能存在的AF。

缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級預防抗栓治療

專家共識意見五：伴AF的缺血性卒中／TIA患者，推薦長期口服抗凝劑治療（Ⅰ級推薦，A級證據）?？鼓齽┛蛇x擇華法林（Ⅰ級推薦，A級證據）或NOACs（達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，Ⅰ級推薦，B級證據）。NOACs的療效不劣于或優于華法林，安全性更高。

專家共識意見六：伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過程中，應定期監測INR并調整其劑量，INR靶目標值為2．0～3．0（Ⅰ級推薦，A級證據）。

專家共識意見七：對口服抗凝劑有禁忌、不依從或無條件使用者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。氯吡格雷聯合阿司匹林的療效優于單用阿司匹林，但增加大出血風險，有一定的凈效益（Ⅱ級推薦，B級證據）。

AF患者卒中風險及出血風險評估

專家共識意見八：推薦對所有需抗栓治療的患者使用HAS-BLED評分等工具評估出血危險（Ⅰ級推薦，B級證據）。HAS-BLED評分大于3分者仍可因抗栓治療而獲益，但應積極控制出血的危險因素，嚴密監測，并與患者做好溝通。

來源：中華內科雜志 2014-10-11