肥厚梗阻性心肌病化學(xué)消融療效觀察

[摘要] 目的 評價(jià)經(jīng)皮間隔化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）治療肥厚梗阻性心肌病（HOCM）的療效。方法 對31例HOCM患者進(jìn)行PTSMA治療，其中男性患者20例，女性患者11例，消融術(shù)前后行心導(dǎo)管測量左室流出道壓力階差（LVOTG）。結(jié)果 28例手術(shù)成功，消融術(shù)前心導(dǎo)管測壓LVOTG平均為60.75mmhg，消融術(shù)后心導(dǎo)管測壓LVOTG平均為20.38mmhg。結(jié)論 PTSMA治療HOCM患者療效滿意，其中確定靶血管是關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 肥厚梗阻性心肌病；導(dǎo)管消融；心律失常

文章編號：1004-7484（2014）-03-1231-02

目前認(rèn)為肥厚性梗阻性心肌病是一種與遺傳有關(guān)的常染色體隱性遺傳性疾病。典型特征為肥厚的室間隔突入左室流出道（LVOT），二尖瓣前葉于收縮期前近室間隔致LVOT狹窄，使血液流經(jīng)LVOT時(shí)受阻。對于有明顯臨床癥狀藥物療效欠佳，導(dǎo)管測壓顯示LVOTG靜息時(shí)≥30mmHg，能夠確定靶間隔血管且球囊能夠到位者可行間隔支化學(xué)消融治療。本研究對經(jīng)皮腔內(nèi)間隔化學(xué)消融治療HOCM病例31例分析觀察療效，分析靶血管的選擇與心律失常并發(fā)癥的關(guān)系及單支間隔支所用無水酒精量的合適范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2009年1月——2013年8月收治的31例HOCM患者，其中男性20例，女性11例，年齡14-77歲（平均年齡46±2.58歲）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心臟彩色超聲多普勒證實(shí)符合HOCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，室間隔厚度≥20mm。

1.2.2 有明顯的臨床癥狀，如勞累性呼吸困難、心絞痛、昏厥。

1.2.3 藥效不佳或不能耐受。

1.2.4 導(dǎo)管測壓顯示左室流出道壓差（LVOTG）靜息時(shí)≥30mmhg。

1.2.5 冠脈造影示血管條件適合行PTSMA。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肺部疾病：肺部腫瘤、肺間質(zhì)病變、慢性阻塞性肺氣腫、睡眠呼吸暫停綜合征。②先天性心臟病。③主動脈瓣狹窄。④甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.4 方法 入選病例常規(guī)行冠狀動脈造影，測定LVOTG，選擇合適大小的完全交換球囊（over-the-wire）送入擬消融間隔支內(nèi)，以4atm左右大氣壓充盈球囊試行堵塞間隔支供血10分鐘左右，觀察LVOTG下降情況，如下降達(dá)30%以上或聽診雜音減輕則可確定該支血管為靶血管，通過球囊中心腔注入造影劑觀察該間隔支分布區(qū)域及有無側(cè)枝循環(huán)且證實(shí)無造影劑返流至前降支后，靜脈推注嗎啡3-6mg，從球囊中心腔以1ml/min緩慢推注無水酒精，每次1-2ml，保持球囊充盈10分鐘以上，通過球囊中心腔復(fù)查間隔支造影顯示間隔支情況，或示造影情況選擇多個(gè)間隔支作為靶血管，以LVOTG下降≥50%作為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中若出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重室性心律失常則終止消融，術(shù)畢撤出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)，繼續(xù)行生命體征和心電監(jiān)護(hù)3天。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Spass11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或相關(guān)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料使用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PTSMA前后LVOTG變化，31例患者中3例發(fā)現(xiàn)前降支心肌橋、1例冠狀動脈前降支瘺入肺動脈，3例間隔支于收縮期受壓呈現(xiàn)擠奶現(xiàn)象，手術(shù)過程中間隔支單支消融14例，2支消融16例，3支消融1例，28例手術(shù)成功，即達(dá)到LVOTG下降超過50%，手術(shù)成功率90%。

2.2 PTSMA術(shù)并發(fā)心律失常與消融間隔支數(shù)及所用無水酒精量的關(guān)系 手術(shù)過程中單支消融14例，2支消融16例，3支間隔支消融1例，每支間隔支所用酒精，1-6ml，平均為2.5ml，其中發(fā)生一度房室傳導(dǎo)阻滯1例，三度房室傳導(dǎo)阻滯4例，室性早搏并ST-T改變2例。單支間隔支消融出現(xiàn)5例房室傳導(dǎo)阻滯，其中三度房室傳導(dǎo)阻滯4例，一度房室傳導(dǎo)阻滯1例，2間隔支血管消融出現(xiàn)室性早搏并ST-T改變2例，3支間隔支血管消融未出現(xiàn)心律失常并發(fā)癥。根據(jù)靶血管的分布情況，單支間隔支行化學(xué)消融術(shù)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯比例高于多間隔支血管行化學(xué)消融，心律失常發(fā)生率與間隔支消融所用酒精量無明顯相關(guān)性（P>0.05）。

3 結(jié) 論

PTSMA是一項(xiàng)治療HOCM的較新方法，PTSMA術(shù)與外科手術(shù)相比效果相似，且方便、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且多可恢復(fù)。從本組病人來看，手術(shù)成功率達(dá)90%，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥7例，并發(fā)癥發(fā)生率22.5%，并發(fā)癥均為一過性，結(jié)束手術(shù)時(shí)均恢復(fù)正常。其中單支間隔支消融其并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，多支血管消融并發(fā)癥較單支血管消融明顯減少，這可能與冠脈分支供血范圍的差異有關(guān)。間隔支有時(shí)也是房室結(jié)、希氏束及左、右束支供血血管，前降支近端的分支間隔支會影響到房室結(jié)的血供，PTSMA術(shù)可導(dǎo)致傳導(dǎo)束的損傷，患者可出現(xiàn)不同程度的束支傳導(dǎo)阻滯和心律失常，單支間隔支消融患者此間隔支粗大供血范圍廣，多間隔支消融患者間隔支相對細(xì)小供血范圍小，這可能是單支間隔支消融較多支間隔支消融更多出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。行PTSMA術(shù)要有植入起搏器的準(zhǔn)備，手術(shù)過程中可行臨時(shí)起搏器保護(hù)。目前我國行PTSMA術(shù)手術(shù)例數(shù)有限，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚需進(jìn)一步總結(jié)。

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