老年急性闌尾炎圍手術(shù)期的處理及護(hù)理

[關(guān)鍵詞] 老年人；急性闌尾炎；圍手術(shù)期

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.585 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1660-01

老年急性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥之一，必須遵循急腹癥的診治規(guī)律。急腹癥具有起病急，變化快及一旦延誤診治造成危害等特點(diǎn)。只有早期就診，早期確診，早期治療才能獲得最佳的治療效果。闌尾炎的典型表現(xiàn)眾所周知，但不典型時(shí)早期診斷會(huì)十分困難。為此需要有臨床經(jīng)驗(yàn)。John[1]報(bào)告一組病例，最有經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)師臨床判斷準(zhǔn)確率達(dá)97%，而最年輕醫(yī)師的臨床判斷準(zhǔn)確率僅83%。本組判斷準(zhǔn)確率為95%。

1 臨床資料

本組男31例，女9例，年齡60-78歲，平均68歲。腹痛、腹脹32例（80%），惡心、嘔吐、發(fā)熱8例（20%），二者兼有26例（65%）、伴并發(fā)病23例（57.5%），均為各類(lèi)慢性疾病。如慢性支氣管炎3例（7.5%），肺心病6例（15%）。冠心病4例（10%），高血壓病6例（15%），心律失常2例（5%），糖尿病2例（5%）。入院后6-8小時(shí)手術(shù)27例，手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)。其余13例均行對(duì)癥處理后在8-24小時(shí)行手術(shù)治療。手術(shù)的經(jīng)病理證實(shí)化膿性闌尾炎并局限性腹膜炎28例（70%）。闌尾化膿穿孔并彌漫性腹膜炎8例（20%），闌尾膿腫4例（10%），誤診2例（5%），術(shù)后有5例傷口感染（12.5%），3例粘連性腸梗阻（7.5%），綜合術(shù)后并發(fā)癥為20%，無(wú)一例死亡。

2 討 論

老年人的病理生理特點(diǎn)導(dǎo)致急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型、復(fù)雜性和嚴(yán)重性。

2.1 老年腹痛反應(yīng)輕、反應(yīng)能力較差、癥狀又常與病理改變不一致 尤其是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)能減退，體內(nèi)皮質(zhì)激素水平低。由于老年人腹部肌肉萎縮，皮下脂肪較厚，致使痛、反跳痛、肌緊張不典型。有的病例反應(yīng)為其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。為此，作者建議對(duì)有發(fā)熱、右下腹壓痛和急性神經(jīng)系統(tǒng)體征的老年患者，不要忽略急性闌尾炎的可能[2]。急性闌尾炎早期診斷的重要一環(huán)是有無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹壓痛。

2.2 免疫能力低、應(yīng)激反應(yīng)差，伴隨疾病多 老年人心肺功能低下，合并癥常掩蓋急腹癥的臨床表現(xiàn)。給診斷、治療帶來(lái)困難。使老年急腹癥可在短期內(nèi)發(fā)生急性急劇變化，導(dǎo)致闌尾炎穿孔。John[3]，報(bào)道穿孔率為25%，本組為20%。老年人修復(fù)能力差，故易出現(xiàn)傷口感染，愈合不良。

3 加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，減少并發(fā)癥

3.1 老年急性闌尾炎一旦確診，在沒(méi)有明顯禁忌癥時(shí)，應(yīng)在積極治療并發(fā)病時(shí)及時(shí)手術(shù)治療[4]。Ckle[5]報(bào)道：60歲以上急診手術(shù)死亡率為18.5%，主要為心血管病，而本組術(shù)后無(wú)一例死亡。

3.2 老年急性闌尾炎患者，常伴有多種疾病，在手術(shù)前后，此類(lèi)疾病可誘發(fā)并發(fā)癥病情加重。若急忙手術(shù)，易產(chǎn)生并發(fā)癥。迄今為止，闌尾炎的陽(yáng)性剖腹率為7%-38%[6]。其中以青年女性為多。本組有2例（5%）患者因誤診而行手術(shù)治療。所以老年急診患者無(wú)論有無(wú)其它疾病，入院時(shí)均應(yīng)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸部平片、尿糖、血糖等。

3.3 認(rèn)真詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，抓住疾病有關(guān)的特點(diǎn)排除其它混淆的疾病。認(rèn)真細(xì)致地體格檢查，報(bào)陰性體征與問(wèn)診結(jié)果加以綜合分析，短時(shí)間內(nèi)作出正確的判斷。根據(jù)第四軍醫(yī)大學(xué)四京醫(yī)院資料統(tǒng)計(jì)，被誤診為急性闌尾炎的疾病依次為：右側(cè)尿路結(jié)石，急性輸尿管炎或膿腫，急性膽囊炎，急性消化性潰瘍穿孔、卵巢囊腫蒂部扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、腸套疊、卵巢濾泡或黃體破裂，宮外孕破裂，原發(fā)性腹膜炎，急性胃腸炎，回盲部腫瘤、腸系膜淋巴結(jié)炎、美克樂(lè)憩室炎，右側(cè)胸膜炎與右基底部肺炎等。

3.4 短時(shí)間內(nèi)做術(shù)前準(zhǔn)備，改善水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、保護(hù)肝腎功能，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生意外的變化及危重情況做好安排。

3.5 早期手術(shù)、具有心電圖異常改變，術(shù)中應(yīng)做到心電監(jiān)護(hù)，以力求密切觀察病情，便于及時(shí)處理。力求術(shù)中麻醉平穩(wěn)、操作輕柔。有的病人手術(shù)耐受性差，故手術(shù)方式適當(dāng)簡(jiǎn)化而有效，不宜任意擴(kuò)大手術(shù)范圍或手術(shù)時(shí)間。

3.6 防止術(shù)后傷口感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)：污染切口感染率30%[7]。本組切口感染率為12.5%，為降低圍手術(shù)期傷口感染，作者認(rèn)為術(shù)中保護(hù)切口，用電刀切開(kāi)皮膚，皮下組織，減少縫線反應(yīng)。關(guān)腹后用滅滴靈沖洗傷口，術(shù)后應(yīng)用G-桿菌及厭氧菌有效的藥物。闌尾炎手術(shù)后切口感染的細(xì)菌學(xué)研究表明，厭氧菌是主要病原菌[8]。根據(jù)Saha方法[9]，用滅滴靈直接浸泡傷口殺滅污染傷口的細(xì)菌。故以上方法預(yù)防切口感染取得了明顯效果。

總之，老年急性闌尾炎圍手術(shù)期的治療，應(yīng)持仔細(xì)、謹(jǐn)慎態(tài)度，自始至終把握老年病人既往有無(wú)器質(zhì)性疾患。機(jī)體代償能力差，對(duì)手術(shù)的耐受性低，術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，宜早期手術(shù)治療。手術(shù)原則宜簡(jiǎn)不易繁，范圍宜小不大。術(shù)后綜合治療，積極治療并存疾病，預(yù)防心肺等多器官功能衰竭，以期進(jìn)一步提高本病治愈率。

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