老年急性心肌梗死并發(fā)多器官功能不全綜合癥36例臨床分析

[摘要] 目的 探討老年急性心肌梗死（AMI）并發(fā)多器官功能不全綜合癥（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的臨床特點(diǎn)、誘發(fā)因素、治療及轉(zhuǎn)歸情況。方法 對(duì)我院2009年6月至2013年6月36例老年急性心肌梗死并發(fā)多器官功能不全綜合癥的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括臨床特點(diǎn)、誘發(fā)因素、治療情況及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 36例患者中廣泛前壁8例、廣泛前壁+高側(cè)壁6例，此14例全部發(fā)生3-4個(gè)器官功能不全，全部死亡。本組病例中陳舊性心梗6例，合并慢性肺疾病12例，合并腦血管病22例，上述病人均累計(jì)2-4個(gè)器官功能不全。全部36例患者死亡24例（死亡率66.6%）。累積3-4個(gè)器官患者共22例，全部死亡（死亡率100%）。累及器官頻率：心（98.5%），肺（85.5%），腎（58%）。全部患者中符合溶栓條件并且溶栓者9例，全部再通，且全部存活。溶栓治療對(duì)患者功能改善有重大意義。結(jié)論 老年急性心肌梗死并發(fā)多器官功能不全綜合癥的患者梗死部位面積大，合并基礎(chǔ)疾病多，越易并發(fā)多器官功能不全，且死亡率高。治療應(yīng)早期監(jiān)測(cè)及早針對(duì)病因治療如溶栓治療是治療老年急性心肌梗死并發(fā)多器官功能不全治療關(guān)鍵，可提高救治的成活率。

[關(guān)鍵詞] 老年人；急性心肌梗死；多器官功能不全；溶栓治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.204 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1377-02

老年急性心肌梗死并發(fā)多器官功能不全綜合癥（MODS）是指在老年人（≥60歲）在原有慢性疾患基礎(chǔ)上急性心肌梗死（AMI）后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官功能不全。其特點(diǎn)是：發(fā)病年齡大；基礎(chǔ)疾病多；梗死范圍大，泵功能差；累及系統(tǒng)器官多；預(yù)后差，病死率高[1]。因此，提高對(duì)老年急性心肌梗死并發(fā)MODS的診治水平，是降低老年急性心肌梗死死亡率，改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。本文回顧總結(jié)了我院老年急性心肌梗死并發(fā)MODS36例患者診治及轉(zhuǎn)歸情況，進(jìn)一步討論其診治中應(yīng)該注意的問題。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年6月至2013年6月36例老年急性心肌梗死并發(fā)多器官功能不全綜合癥的患者，36例均符合1995年全國(guó)危重癥急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議確定的多臟器功能不全綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①肺功能衰竭：指嚴(yán)重低氧血癥需機(jī)械通氣維持48h以上，呼吸頻率>28次/min，PaO2<6.67Kpa（50mmHg）。②心功能不全：出現(xiàn)心原性休克、一過性心臟停搏、充血性心力衰竭、惡性室性心律失常。③腎功能衰竭：血清尿素氮>17.85mmol/L，肌酐>442.01umol/L，且伴有少尿或高鉀血癥。④肝功能衰竭：血清膽紅素>34mmol/L，SGPT、LDH均在正常值兩倍以上。⑤消化道功能衰竭：上消化道大出血，24h內(nèi)輸血1000ml以上。⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭：僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，昏迷或腦疝形成。本組病例中男20例，女16例，年齡61-81歲，平均72.5歲，再發(fā)心梗6例。

1.2 方法 回顧分析36例急性心肌梗死合并MODS患者資料，分析其臨床特點(diǎn)、治療情況及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié) 果

2.1 ①本組36例患者中：廣泛前壁8例，死亡8例（死亡率100%），廣泛前壁+高側(cè)壁6例，死亡6例（死亡率100%），下壁+右室6例，死亡3例（死亡率50%）單純下壁16例，死亡7例（死亡率43.7%）。②36例中發(fā)生泵衰竭16例，休克6例，低壓狀態(tài)6例，均合并有室性早搏，心房顫動(dòng)6例，竇性心動(dòng)過緩5例，Ⅱ0-Ⅲ0房室傳導(dǎo)阻滯2例，心臟驟停6例。其他臟器如肺臟、腎臟、肝臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有不同程度功能衰竭。③本組病例中陳舊性心梗6例，合并慢性肺疾病12例，合并腦血管病22例，糖尿病19例，全部合并有不同程度的高血壓病。④6例入院時(shí)發(fā)生心臟驟停患者經(jīng)1-3次心肺復(fù)蘇，且復(fù)蘇成功，兩例經(jīng)臨床評(píng)價(jià)無腦損傷、肋骨、胸骨骨折及胸腔出血的可能，行溶栓治療，另外7例符合溶栓條件并且溶栓治療，溶栓臨床再通（TIMI2-3級(jí)）9例，9例患者器官功能不全發(fā)生只累計(jì)兩個(gè)器官，且全部存活。余治療包括：循環(huán)支持治療、抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠及ACEI、ARB的應(yīng)用，以及血管活性藥物、利尿劑及抗生素的應(yīng)用。人工輔助呼吸8例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持18例。⑤全組病例中死亡24例（死亡率66.6%），累及4個(gè)器官8例，死亡8例（死亡率100%），3個(gè)器官14例，死亡14例（死亡率100%），累及2個(gè)器官14例，治愈12例，死亡2例（死亡率14.2%）。⑥受累器官頻率：心（98.5%），肺（85.5%），腎（58%），消化道（14.5%），腦（8.3%），肝功能異常1例（2.7%）。死亡主要原因?yàn)槔^發(fā)心力衰竭、心臟驟停、呼吸衰竭、腎功能衰竭或原有腦血管疾病加重而致死亡。

3 討 論

3.1 老年急性心肌梗死患者易合并MODS與老年人病理生理改變及一些誘因有關(guān) ①老年患者重要器官功能隨年齡增長(zhǎng)而老化，代償功能差，器官功能儲(chǔ)備下降，應(yīng)激能力減退，且多合并高血壓、冠心病、糖尿病及腦血管病及慢性肺疾病，急性心梗后，在各種誘因作用下，迅速出現(xiàn)失代償，使原來處于功能不全臨界狀態(tài)的各系統(tǒng)器官容易發(fā)生功能不全。②代灌注因素：老年急性心梗患者由于梗死面積大，易發(fā)生泵衰竭、低血壓及心源性休克，而致組織低灌注，加之心衰后限制液體入量及利尿劑的應(yīng)用更易引發(fā)循環(huán)血容量不足、血液濃縮、粘度增加，加重組織低灌注，引起細(xì)胞缺血、缺氧而形成MODS。③肺感染因素：老年心梗患者，體質(zhì)衰弱，免疫功能低下，防御功能差，且多合并有慢性肺疾病，有相當(dāng)比例患者有多種抗生素應(yīng)用史，耐藥菌感染發(fā)生率高，真菌感染亦是常見。故肺部感染是最易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，細(xì)菌及毒素入血循環(huán)后易出現(xiàn)全身中毒反映，致組織低灌注，缺血、缺氧及血栓形成，從而誘發(fā)其他器官功能衰竭的重要因素，即肺啟動(dòng)機(jī)制[3]。④合并肝、消化道功能衰竭時(shí)，菌群失調(diào)，毒素移位也是重要誘因之一。在老年急性心肌梗死多器官功能不全診治觀察中發(fā)現(xiàn)合并基礎(chǔ)疾病多，病變范圍大，越易合并MODS且死亡率高，易累及器官為心血管、肺臟及腎臟。臨床文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：累及1個(gè)器官死亡率30%，累及2個(gè)器官死亡率50-60%，累及3個(gè)及以上器官死亡率72-100%，本文獻(xiàn)觀察與上述結(jié)果相近。

3.2 急性心肌梗死合并MODS的防治 ①積極行再灌注治療是關(guān)鍵：老年急性心肌梗死易發(fā)生再梗死，梗死后心絞痛，血流動(dòng)力學(xué)障礙等并發(fā)癥，這些都是心功能進(jìn)一步惡化重要因素，心功能不斷惡化后加快了其他臟器衰竭，促使MODS的發(fā)生，因此對(duì)嚴(yán)重的冠脈病變患者應(yīng)選擇積極再灌注治療，如介入治療[4]，基層醫(yī)院對(duì)于符合溶栓條件者積極行溶栓治療，為重要搶救措施之一，本組病例中行溶栓治療者，雖然有經(jīng)過心肺復(fù)蘇史兩例，但亦如其他7例一樣表現(xiàn)為臨床判斷血管再通，無腦及消化道出血并發(fā)癥，器官功能不全只累計(jì)兩個(gè)器官，全部存活。②監(jiān)測(cè)各器官的功能，如心鈉素的檢測(cè)，動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)，氧飽和度的監(jiān)測(cè)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，如果應(yīng)用硝酸酯類擴(kuò)冠藥物時(shí)亦應(yīng)防止血壓過低，保持收縮壓不低于90mmHg，以利冠脈及組織的灌注，糾正心力衰竭和休克，積極糾正心率失常，防止心搏量降低造成組織灌注不足，同時(shí)也應(yīng)注意輸液速度不易過快、過多，以免產(chǎn)生醫(yī)源性心力衰竭及肺水腫。保持良好呼吸循環(huán)功能，嚴(yán)重呼吸困難者可使用氣管內(nèi)插管，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。腎功能不全時(shí)可加用小劑量多巴胺擴(kuò)張腎動(dòng)脈，同時(shí)早期應(yīng)用利尿劑，以利腎功能恢復(fù)。③積極防治感染，根據(jù)老年人病情，及早行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，對(duì)于不能排痰者應(yīng)行咽刷檢查，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用有效、足量不影響肝、腎、消化道功能的抗生素治療，抗真菌治療亦不能忽視。④對(duì)于心梗患者正在服用阿斯匹林、氯吡格雷有可能損壞消化道黏膜，可同時(shí)應(yīng)用黏膜保護(hù)劑或質(zhì)子泵抑制劑治療。⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，滿足機(jī)體代謝過程能量與蛋白質(zhì)的需要，可酌情下胃管予以鼻飼及腸外營(yíng)養(yǎng)治療，維持或增強(qiáng)患者抗感染能力以及促進(jìn)損傷后組織修復(fù)，以防止MODS的發(fā)生。

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