心電圖正常的2型糖尿病心前區不適患者冠脈病變特點及干預隨訪研究

[摘要] 目的 本研究旨在探討2型糖尿病（DM）合并心前區不適患者的冠狀動脈病變特點，同時對有冠脈病變病例進行早期干預、治療，隨訪觀察其心血管事件的預后。方法 隨機選擇2011年4月至2013年3月于葫蘆島市中心醫院內分泌科住院的2型DM合并心前區不適但心電圖ST-T正常的中老年患者60例，根據是否行冠狀動脈CT成像（CTA）或冠狀動脈造影（CAG）將患者分為兩組。進行冠脈檢查且存在冠脈病變者納入治療組（A組）34例，未行冠脈檢查者納入對照組（B組）26例，B組給予降糖、降壓、降脂、抗血小板聚集等常規藥物干預治療；A組冠脈病變輕微者進行常規藥物干預，同時加服硝酸酯類及β受體阻滯劑，冠脈病變較重者進行血管重建即冠狀動脈支架置入術（PCI）或冠狀動脈搭橋術（CABG）。以DM病程10年為分界，將A、B組分為A1、A2、B1、B2四個亞組，并進行亞組間心血管病事件發生情況對比。半年至1年半后隨訪，觀察治療組和對照組患者的嚴重心血管事件的發生情況。隨機選擇同期于葫蘆島市中心醫院心血管內科住院的有心前區不適癥狀但心電圖正常的非DM患者22例，收集其冠脈CTA或CAG結果，與A組患者冠脈病變情況進行對比。入選病例均除外心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、胸膜炎等導致胸痛或心前區不適的其它疾病。結果 A組34例中，冠脈病變按不同標準分類：3支血管病變者7例，占20.59%；2支血管病變者17例，占50%；1支血管病變者10例，占29.41%。局限性病變6例，管狀病變9例，彌漫性病變19例。輕度狹窄病變2例，中度狹窄病變13例，重度狹窄病變16例，閉塞性病變3例。半年至1年半后隨訪，B組無猝死，10例發生心血管事件，對照組猝死1例，18例發生心血管事件。兩組行卡方檢驗提示B組心血管不良事件發生率明顯高于A組，有統計學意義。A、B兩組猝死率無統計學意義，心梗、心衰、心絞痛、頻發室早發生率有統計學意義。A1組與B1組相關事件無統計學意義，B1組與B2組比較，A2組與B2組比較，猝死率均無統計學意義，但心梗、心衰、心絞痛、頻發室早發生率存在顯著統計學意義。結論 DM合并CHD患者冠狀動脈病變部位彌散，可累及多支血管，DM患者冠脈血管病變程度明顯高于非DM組，且臨床癥狀可不典型，心電圖表現可正常，潛在危害巨大；病史較長（大于10年）的中老年DM患者更容易發生心臟病急性事件，盡早干預及進行血管重建治療可預防和減少嚴重心血管事件發生，改善患者生活質量。

[關鍵詞] 心電圖；糖尿病；冠脈病；特點；干預；研究

文章編號：1004-7484（2014）-03-1206-02

1 資料與方法

1.1 對象 隨機選擇2011年4月——2013年3月于葫蘆島市中心醫院內分泌科住院的2型DM合并心前區不適但心電圖ST-T正常的中老年患者60例，男性38例，女性22例，年齡45-72歲，DM病史均5年以上，血糖達標。隨機選擇同期于心血管內科住院的心前區不適但心電圖ST-T正常的行CTA或CAG的非DM患者22例，男性13例，女性9例，年齡47-71歲。記錄所有患者的年齡、性別、吸煙史、入院時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），入院后第二天晨起（禁食8-12小時）采血測空腹靜脈血糖（FBG）、血脂系列（TG、HDL-C、LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、進食2兩饅頭后2小時血糖（PBG）。

1.2 方法 ①根據是否行冠狀動脈CT成像（CTA）或冠狀動脈造影（CAG）隨機將60例患者分為兩組。進行冠脈檢查且存在冠脈病變者納入治療組（A組），共34例。未行冠脈檢查者納入對照組（B組），共26例，兩組患者年齡（AGE）、性別、吸煙史、SBP、DBP、FBG、PBG、HbA1C、HDL-C無統計學差異，LDL-C、TG有統計學意義。B組進行降糖、降壓、降脂、抗血小板聚集等常規藥物干預治療；A組患者進行CTA或者CAG檢查后，對病變輕微者進行常規藥物干預，同時加服硝酸酯類及β受體阻滯劑，對病變較重者進行血管重建，包括冠狀動脈支架置入術（PCI）及冠狀動脈搭橋術（CABG）。②以DM病程10年為分界，將A組分為A1組（小于等于10年）和A2組（大于10年），B組分為B1組（小于等于10年）和B2組（大于10年），并進行組內及亞組間心血管病事件發生情況對比。半年至1年半后隨訪，觀察治療組和對照組患者的嚴重心血管事件的發生情況。③收集同期住院的22例非DM患者冠脈CTA或CAG結果，與A組患者冠脈病變情況進行卡方檢驗對比。

1.3 診斷標準 糖尿病診斷標準采用1999年WHO的診斷標準；冠心病、心梗、心衰、心絞痛、頻發室早采用第七版內科學診斷標準[1]。冠狀動脈狹窄的評價標準[2]：正常：管腔無狹窄；輕度：管腔狹窄50%；中度：管腔狹窄≥50-70%；重度：管腔狹窄≥75%；血管閉塞：管腔狹窄100%。冠脈病變分型依據1988年美國心臟病學會和美國心臟協會（ACC/AHA）指南：病變長度<10mm，為局限性病變；病變長度10-20mm為管狀病變；>20mm為彌漫性病變。

1.4 統計學方法 所有數據由雙人核對，采用spss17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。P>0.05無統計學意義，P<0.05有統計學意義，P<0.01有顯著統計學意義。

2 結 果

2.1 A組與B組年齡、性別、吸煙史、FBG、PBG、HbA1C、HDL-C無統計學差異，LDL-C、TG有統計學意義，見表1。

2.3 A1組與B1組相關事件無統計學意義，A2組與B2組兩組猝死率無統計學意義，心梗、心衰、心絞痛、頻發室早發生率存在顯著統計學意義。B1與B2組比較，兩組猝死率無統計學意義，心梗、心衰、心絞痛、頻發室早發生率存在顯著統計學意義，見表3。

2.4 2型DM患者冠脈CTA或CAG提示冠脈病變狹窄程度較非DM組重，冠狀動脈雙支病變、三支病變的發生率明顯高于非DM患者，有統計學意義，見表4。

3 討 論

2型DM是一種以血糖升高為基本特征的代謝性疾病，發生心血管病的危險約為非DM患者的2-4倍[3]，超過75%的患者最終死于心血管疾病[4]。中國心臟調查結果也顯示，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）住院患者中DM的患病率為52.9%[5]，但臨床癥狀不典型，尤其心電圖正常的DM患者極易被人們所忽視。所以，對作為CHD等危癥的DM人群進行一級預防勢在必行。

本研究結果提示：雖然A組血TG水平、LDL-C水平略高于B組，但接受抗血小板、調脂、控制心室率、擴冠等干預治療后，心梗、心絞痛、室早、心衰發生率均有下降，雖猝死率無差異，提示對CHD早期患者盡早干預可有效減少心血管病事件發生；對于10年以上DM病人進行藥物干預，可有效減少心血管病事件發生。本研究為DM合并冠脈病變患者接受CHD二級預防提供了充分依據；而病史較長的DM患者不接受藥物干預的情況下，即使血糖控制達標，其發生心血管病事件仍較高，說明病史較長的DM患者可能存在如胰島素抵抗、炎癥因子的作用等非血糖因素導致冠脈病變加速從而引發較高心血管病事件。對于10年以內DM病史的人群，藥物治療后A1和B1組相關心血管病事件發生率未見差異，不符合預期的試驗結果，考慮與樣本量小、隨訪時間短有關。

DM對血管的損害是廣泛而持續的，冠狀動脈雙支病變、三支病變的發生率明顯高于非DM患者。且有研究提示，與非DM患者相比，DM患者冠脈病變程度更為嚴重，多支血管病變、彌漫性病變發生率更高[6]。Van等報告，經選擇性冠狀動脈造影證實，DM患者雙支和三支病變占87%，而非DM患者占75%，血管狹窄程度較重。同一血管常多處輕重不等病變，同時還常存在彌漫性心臟微血管病變與心肌病變[7]。本研究冠脈檢查結果提示34例患者中：按累及冠脈血管支數統計：3支血管病變者7例，占20.59%；2支血管病變者17例，占50%；1支血管病變者10例，占29.41%。按單支冠脈血管病變長度統計：局限性病變6例，管狀病變9例，彌漫性病變19例。按冠脈血管狹窄程度統計：輕度狹窄病變2例，中度狹窄病變13例，重度狹窄病變16例，閉塞性病變3例，與循證醫學證據吻合。有些學者認為DM合并CHD患者冠脈病變數量多且嚴重的重要原因是DM合并CHD時雖心電圖可見明顯ST-T改變及心律失常，但臨床表現多數較輕或不典型，使大部分患者失去了心血管病的最佳治療時機。因此，早期診斷對DM合并CHD患者是至關重要的。

本研究患者均有心前區不適癥狀但靜息和生活狀態下心電圖均正常，考慮與下述機制有關，①冠脈狹窄程度較輕，或冠脈病變血管細小，供應心肌細胞數量有限，因此心肌缺血部位局限，程度不重，冠脈的儲備能力能夠代償，在靜息狀態心電圖不表現出心肌缺血的跡象。②心電圖中存在“鏡面”效應，在對應的區域如前壁和正后壁、高側壁與下壁等，當多支病變時，這些向量相互中和或抵消[8]，結果顯示ECG正常。③嚴重的冠脈病變時，由于有豐富的側支循環，在靜息狀態下尚可代償血管狹窄區域的血供，故靜息狀態下ECG正常[9]。

綜上所述，針對DM尤其是病史較長、存在心前區不適的患者應該積極給予CHD二級預防，并早期行冠脈影像學檢查，為進一步治療、預后評估提供參考，從而減少心血管病事件發生；而對于10年以內的DM合并冠狀動脈硬化患者，本研究雖尚未提供證據支持藥物治療可減少心血管病事件，但仍認為應該接受相關治療如阿司匹林、他汀類藥物等，以延緩冠狀動脈病變的進一步進展，防止嚴重心血管事件發生。

參考文獻

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